周期性肢体运动

丁勇民， 熊 鑫， 邓丽影

周期性肢体运动(PLMS)，最早称为睡眠肌阵挛、周期性腿动，其特点是短暂、反复、刻板性的睡眠中大踇趾伸直，足部背屈，有时累及膝部和髋部屈曲。这一现象常被误认为肌阵挛性癫痫，后来通过视频多导睡眠监测证实其有相似的3个屈曲反射和巴彬斯基征，并常合并不宁腿综合征(RLS)［1］;因有部分病例可累及上肢，所以命名为周期性肢体运动。

1 诊断标准和多导睡眠检测表现

周期性肢体运动事件的诊断标准最初由Coleman提出，1993年美国睡眠医学学会(ASDA)基本沿用Coleman的方法，强调了其周期性而非肌阵挛发作。周期性肢体运动诊断包括:单次肢体运动事件和周期性肢体事件;睡眠期单次肢体运动事件持续时间必须在0.5～5s之间，肌电活动振幅必须大于25%;周期性肢体运动标准是指4个或4个以上的单次肢体运动事件连续出现，相邻两个单次肢体运动事件之间的间隔时间为5～90s［2］。整晚每小时周期性肢体运动(PLMS)指数大于5则有临床意义［3］。周期性肢体运动发生于睡眠非快速动眼(NREM)Ⅰ、Ⅱ期，NREMⅢ发生逐渐减少，而快速动眼期(REM)很少发生;周期性肢体运动主要存在于睡眠周期第一个周期，即刚入睡不久。然而有极个别病例报道PLMS可出现于REM期［4］;另外有一部分PLMS发生于困倦期，患者实际未入睡，常抱怨周期性肢体抖动导致其无法入睡。PLMS视频多导睡眠监测特征:在抽动过程中肌电图主要表现为3种情况:一种是持续几百毫秒肌紧张性活动后可伴或不伴肌阵挛;另一种是出现单个肌阵挛后多伴随肌紧张活动;最后一种是在几个丛集性肌阵挛后可出现或不出现肌紧张活动。有时PLMS可以发生于一条腿或一侧肢体，还可以两侧交替出现。

周期性肢体运动障碍(PLMD)是指一晚周期性腿动指数(PLMS)大于5且伴有无法用其他疾病解释的睡眠症状。2005年美国睡眠医学会出版国际睡眠障碍分类的诊断标准:(1)主诉失眠或嗜睡;有时无自主症状，别人发现其存在睡眠期肢体运动;(2)睡眠期反复出现肢体高度一致的肌肉活动;出现在腿部时，表现为踇趾背屈，伴有踝、膝、髋关节部分弯曲;(3)多导睡眠仪检查可见:①反复出现的肢体肌肉收缩运动(持续约0.5～5s)，一般间隔20～40s;②上述活动可能伴有脑电醒觉反应或完全清醒;(4)无其他疾病(包括精神疾病)可以解释上述症状;(5)患者可能同时存在其他睡眠性疾病，但后者不能解释上述症状;最低诊断标准是同时且备1和 2 项［5］。

2 流行病学

周期性肢体运动在成人患病率估计为4% ～11%［6］，大约80%不宁腿综合征患者中有PLMS，病情严重时可累及患者手臂［7］。虽然周期性肢体运动主要累及腿部，但有时也会累及上肢，而躯干很少累及。周期性肢体运动过去认为是刻板的，但现在认为每一个体运动模式都是不同的［8］。

在老年人中，周期性肢体运动常出现在其他睡眠紊乱中，随着年龄增加，PLMS发病率也会增加［9］。周期性肢体运动常发生在阻塞性呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，在经过持续正压通气治疗后可能会加重或减轻PLMS［10］。在中、重度OSAHS合并PLMD患者中PLMS增加可能是因为睡眠呈严重片断化，连续睡眠状态的缺乏使得患者的PLMS现象没有机会出现，或者被完全掩盖于睡眠呼吸事件之后的醒觉反应，但当CPAP治疗后，呼吸事件的减少，被掩盖PLMS可能充分表现出来;相反初诊多导睡眠仪检查时出现频繁肢体运动也可能仅仅为呼吸事件后醒觉反应的一部分，患者并不存在PLMD，经CPAP治疗后，呼吸事件的消失，PLMS也随之消失［11］

PLMS可以发生于REM期行为异常(RBD)、Isaacs综合征、多系统萎缩、不明原因失眠、过度嗜睡;有报道称PLMS常出现在一些起初并不影响睡眠的疾病中，如急性充血性心衰、原发性高血压、终未期肾病、心理疾病、肉状瘤病、脊髓空洞症、酒精依赖、Parkinson’s疾病、抽动秽语综合征、脊髓小脑性共济失调等疾病［12］。PLMS还可能存在于服药后，特别是治疗精神心理类疾病药物，如锂制剂、氯丙嗪、氟西汀、文拉法辛、5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药。

PLMS在儿童少见，大多与其他的疾病共存，如OSAHS、注意力缺陷综合征、其他神经统疾病［13］(见图1)。

3 神经生理学

测定PLMS发生时肌电诱发电位在200ms内都未见到运动相关皮层电位，这表明PLMS源自于自发或皮层下。普拉齐(Plazzi)在周期性肢体运动障碍患者身体不同部位安放肌电图电极，发现下肢活动自一侧的椎旁肌、胸锁乳突肌和腹肌发出，然后向上下肢扩散，而面肌不受影响;PLMS无脑电图改变，但经常可见松散联系的K-复合波出现和其他形式的觉醒反应(心动过速、呼吸急促、血压增加)。这些结果提示PLMS可能起源于脊髓，由几个脊髓中枢共同活化作用产生;另外，与PLMS相关症状的巴彬斯基征，尤其是3个屈曲反射表明脊髓或锥体系统参加了单突触和多突触反射［14］。

图1 PLMS相关疾病

PLMS在傍晚和夜间时发作最明显，这与脑内铁利用障碍和中枢多巴胺系统铁缺乏和不足有关，而中枢多巴胺信号传递系统在夜间达到最低，这种现象可能支持RLS-PLMS患者是由大脑多巴胺的缺乏和不足致病的假说。特别是通过下行通路作用于节前交感神经元的下丘脑多巴胺能区(下丘脑A11神经核区)、接受传入神经元并进行信息处理的脊髓后角区、中间神经元、躯体运动神经元的功能障碍被认为与RLS-PLMS 发病密切相关［15］。

阿片类药物对PLMS治疗有效也证明PLMS与部分多巴胺系统功能障碍有关;而阿片类药物对疼痛的缓解和动作行为影响主要通过多巴胺介导作用于脊髓和脊髓上部(纹状体)［16］。

4 治疗

文献报道有多种药物对PLMS有效，提倡以控制临床症状为主。左旋多巴、多巴胺受体激动剂和阿片类药物在大多数的情况下对PLMS有效。由于有许多睡眠紊乱综合征不能证明与PLMS有相关性，例如白天过度嗜睡、失眠、频繁觉醒，因此PLMS的临床表现是相对的，但当PLMS指数很高时，我们就需考虑是否给予患者治疗。

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