血管狭窄支架置入术治疗缺血性脑血管病的随访研究

何 娅， 张桂莲， 李 洋， 吴海琴， 张 茹， 王虎青

缺血性脑血管病是临床常见的疾病。2008年我国卫生部对城乡居民主要死亡原因调查发现，脑梗死居城市居民死亡原因的第3位，农村居民死亡原因第2位，且就脑梗死的发病率而言，我国明显高于世界平均水平［1］。药物治疗颅内外动脉狭窄有一定效果，但对严重狭窄病变单纯药物治疗有明显局限性，血管内支架置入技术应用为颅内血管狭窄的治疗开辟了新途径。本文拟对在我院进行支架置入的122例缺血性脑血管病患者资料进行分析，以期临床借鉴。

1 资料与与方法

1.1 研究对象 2008年8月～2012年3月在我院神经内科住院、接受全脑血管造影术且行血管内支架置入术的122例患者作为研究对象。122例患者包括脑梗死80例，TIA反复发作28例，慢性脑供血不足14例。其中男91例，女31例，年龄44～79岁，平均(60.53 ± 8.97)岁，脑梗死及 TIA 患者的病程为3～40d，平均(13.10± 7.13d)。患者按年龄分为青年组(25～44岁)6例;中年组(45～59岁)51例;老年组(＞60岁)65例。排除标准:(1)颅内有其他血管病变(如动脉瘤、颅内出血、动静脉畸形等);(2)其他原因导致的动脉狭窄(脑炎、烟雾病、血管夹层、外伤等);(3)极度狭窄成角或过于迂曲使手术困难的狭窄;(4)卒中或痴呆所致的严重残疾;(5)无合适的血管入路;(6)严重肝、肾功能、凝血功能不全及其他严重的全身性疾病;(7)有阿司匹林和氯吡格雷禁忌证者;(8)患者或家属拒绝签署手术同意书者。

1.2 研究方法

1.2.1 术前评估 采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准［2］计算病变部位血管狭窄率并结合脑供血动脉狭窄的天坛分型，122例患者均为症状性狭窄，共有148处靶病变，其中属Ⅰ型狭窄103例;Ⅱ型狭窄12例;Ⅲ型狭窄7例;病变发生于单纯前循环者65例(53.28%)、单纯后循环者27 例(22.13%)、两者并存 26 例(21.31%)。122例患者共手术148处靶病变，其中包括颈总动脉2 处(1.36%)，颈内动脉 75 处(50.68%)(开口59处，其他段16处)，锁骨下动脉23处(15.54%)，大脑中动脉13处(8.78%)，椎动脉颅外段29支(19.59%)，椎动脉颅内段及基底动脉 6处(4.05%)。支架置入标准为:有症状的动脉狭窄率≥50%，或狭窄虽然＜50%，但斑块为较大溃疡斑或局部动脉有夹层。有症状患者是指在入院前6个月内有与供血动脉相关的黑矇、意识不清、肢体活动无力、感觉障碍、言语障碍、头晕、头昏、视野缺损、复视、饮水呛咳、吞咽困难等，包括TIA、脑梗死及慢性脑供血不足。

1.2.2 术前检查及术前、术后用药 所有患者术前进行头部CT或MRI检查。择期手术者术前至少3d口服阿司匹林肠溶片300mg，每日一次，氯吡格雷75mg，每日一次，急诊手术者术前顿服阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷450mg。术后3个月内口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林肠溶片300mg/d，阿托伐他汀钙片20mg/d。3个月后根据患者接受能力选用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷长期口服，剂量分别为100mg/d和75mg/d，并继续服用阿托伐他汀钙片20mg/d。对于合并有高血压的患者，尤其靶血管重度狭窄者，术后血压控制低于术前20%，其他用药根据不同的并发症采取不同措施。

1.2.3 手术方法 局部浸润麻醉下对颈总动脉、颈内动脉全程、锁骨下动脉、椎动脉V1～3段狭窄者(共108例患者，靶病变129处)进行支架置入术。对椎动脉V4段、基底动脉、大脑中动脉狭窄者(共14例患者，靶病变19处)在全身麻醉插管下进行。具体步骤见文献［3］。支架顺利置入，释放后完全覆盖斑块，并超过狭窄两端0.5mm以上，残留狭窄不超过30%，前向血流良好，围手术期无严重手术相关并发症发生，视为手术成功。

1.2.4 观察随访指标 所有患者于术前、术后1个月进行NIHSSI临床神经功能缺损评分［4］。术后3个月采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)［5］对患者临床预后进行评判。术后1个月、3个月采用门诊复查，3个月后可电话询问或门诊复查进行随访。术后1个月、3个月、6个月进行血常规、凝血全套、血脂全套、肝功能检验。其他随访内容包括:患者的病情变化情况(尤其有无急性脑血管事件和其他不良事件)，用药情况，以上检验指标结果状况，必要时来本院行X光透视支架、颈部动脉彩色B超、颈部或头部CTA、甚至全脑血管DSA检查。

1.2.5 统计学方法 全部资料数据采用SPSS13.0软件包建库，进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，比较采用t检验，计数资料以构成比或率(%)表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉狭窄部位与年龄的关系 122例148处靶血管置入支架158枚。122例患者中，青年组6例8处靶病变，其中6处位于大脑中动脉(75.00%)，2例为血管闭塞，4例为3级狭窄;中年组51例64处靶病变(颅外病变52处，颅内病变12处)，靶血管以颈内动脉最多(33处，51.56%);老年组65例76处靶病变(其中颅外病变59处，颅内病变17处)，靶血管以颈内动脉多见(40处，52.63%)。结果显示:老年组与中年组靶病变血管均以颅外血管多见，而青年组中病变以颅内血管多见(见表1)。148处病变表现为颅外病变113处(76.35%)，颅内病变 35 处(23.65%)，靶血管以颅外血管多见(见表2)。靶血管狭窄率在各年龄段分别为老年组65 ～100%(平均72.65 ±7.48%);中年组51～100%(平均 69.93±7.12%);青年组 80 ～100%(平均89.35±4.76%)。靶血管狭窄率在青年组分别与老年组及中年组差异有统计学意义(P＜0.05);在老年组与中年组中差异无统计学意义。

表1 148处血管狭窄部位与年龄的分布关系(处，%)

表2 148处血管狭窄部位在颅内外血管的分布(处，%)

2.2 手术疗效 148处靶血管均成功置入支架，围手术期共发生严重手术相关并发症9例，手术成功率92.62%。其中54处靶病变进行了球囊预扩，47处病变术中应用了保护伞(肉眼捕获到栓子者6次)，11处闭塞病变中，3处病变支架置入前预先给予小剂量尿激酶溶栓，其余6处闭塞病变预先给予导管、导丝、球囊机械再通。148处狭窄靶血管中共置入支架158枚，其中Ev3支架106枚，Apollo支架38枚，wingspan支架14枚;20例患者同时处理2处病变，每处各置入支架1枚，2例患者同时处理2处病变，每处各置入支架2枚，12例患者1处病变同时置入支架2枚，2例患者1处病变同时置入支架3枚，2例患者3处病变，每处各置入支架1枚，其余患者均1处病变，各置入支架1枚。76例围手术期后生存的脑梗死患者术前、术后1个月的NIHSS评分分别为10.23 ±3.14 分、7.09 ±2.33 分，术前术后评分比较差异有统计学意义(P＜0.01);脑梗死患者术后90d mRS评分≤2分者63例(82.89%)。

2.3 随访结果 122例患者围手术期9例发生严重并发症(7.38%)，其中死亡 5 例(4.10%)，6例失访。随访期间死亡4例，包括围手术期共有死亡及植物状态10例(8.20%)，其中支架手术相关性死亡及植物状态6例(4.92%)。111例患者随访时间为8～34个月，平均(24.5±7.6)个月。111例患者中术后1个月内全部遵医嘱服药;术后3个月有108例遵医嘱正规服药，3例患者1例出院后因发生脑出血，自行停药;2例为自行调整药物用量;术后9个月15例患者未遵医嘱服药;术后1年37例患者未遵医嘱服药。终末随访时正规服药者73例(65.77%)。76例围手术期后生存的脑梗死患者，术后90d的mRS评分≤2级63例(82.89%)，3级8例，4级3例，5级2例，无6级患者。24例围手术期后生存的TIA患者未再发病。12例慢性脑供血不足患者的症状也明显好转，例如术前表现为反应迟钝、大小便控制能力差、慢性头痛、头昏、失眠者症状均减轻。

随访期间发生缺血性脑血管病共17例(13.93%)。38例患者随访过程中行支架血管检查，其中仅8例行DSA检查，5例行CTA检查，25例行颈部动脉超声检查。共发生支架再狭窄10例(8.20%)，其中DSA证实闭塞或狭窄6例，CTA证实狭窄1例，超声证实狭窄1例，临床推测狭窄或闭塞2例。

3 讨论

研究发现［6］，颅外血管狭窄的好发部位为血管分叉处，颅内血管病变的好发部位在大脑中动脉及颈内动脉颅内段。本研究122例患者未对造影所发现的狭窄血管进行统计，但在治疗的148处靶血管病变中，颅外病变113处(76.35%)，颅内病变35处(23.65%)，颅外病变明显多于颅内病变;颅外血管病变中，颈内动脉开口59处(59/113，52.21%)最多，其次是椎动脉开口处29处(29/113，25.66%)，再次是锁骨下动脉23处(23/113，20.35%)，颈总动脉比例最少，仅2处(2/113，1.78%);颅内血管病变中，颈内动脉颅内段病变 16处(16/35，45.71%)最多，其次是大脑中动脉病变13处(13/35，37.14%)，椎动脉 V4及基底动脉病变6处(6/35，17.15%)最少。大量的文献以及我们早期的研究发现［7］，大脑中动脉狭窄性病变是颅内动脉狭窄的首位，而在本研究中的颅内治疗病变中，颈内动脉颅内段属第一位，分析原因可能如下:(1)部分大脑中动脉狭窄患者血管状况不允许支架置入，如，狭窄两侧血管管径不足2mm、血管闭塞;(2)由于手术风险，患者拒绝手术;(3)经济原因或其他原因未采取支架置入术。通过对不同的年龄组患者比较发现，不同年龄阶段血管病变在颅内颅外血管发生的比率不同，中老年组颅外血管狭窄的发生率高于颅内血管狭窄的发生率，青年组则与之相反。

本研究根据术后3个月内患者的状况观察支架的近期疗效。通过对76例患者术前及术后1个月的NIHSS评分观察发现，术后1个月患者的临床神经功能损害明显恢复。术后3个月的mRS评分也提示支架术后脑梗死患者的总体预后明显好转。随访期间TIA患者未再出现TIA发作，慢性脑供血不足患者的症状也明显好转，例如术前表现为反应迟钝、大小便控制能力差、慢性头痛、头昏、失眠者症状均减轻，均提示支架治疗的有效性。目前已有大量的研究肯定了支架的有效性及安全性［8，9］，但是近期的一项研究显示支架置入组30d卒中或死亡率为14.7%，明显高于药物治疗组5.8%，一年时支架组主要终点事件率显著高于积极药物治疗组(20.0%vs 12.2%，P=009)，提出积极药物疗法治疗症状性颅内动脉狭窄优于药物加血管成形术和颅内支架置入术［10］。因此，在缺血性脑血管病的防治中，支架是否仍能作为重要的方法之一还需要进一步更严密的、更高质量的研究做支持。

有关脑血管支架术后的远期疗效，Donato等［9］对欧洲4所医疗中心共3179例颈动脉支架成形术患者长达5年的随访结果显示，支架成形术5年再狭窄率为6.00%。国内学者［11］对已发表的支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄文献进行系统评价，确定相关的文献并结合本单位治疗病例共包含症状性颅内动脉狭窄患者1432例，平均手术成功率达96.61%，30d内临床终点事件发生率为12.53%，30d后一年内累积主要终点事件发生率为5.97%，支架成形术后再狭窄的发生率为0% ～32.4%。本研究随访8～34个月，平均24.5±7.6个月，共发现缺血性脑血管病共17例(17/122，13.93%)，支架再狭窄的患者有10例(8.20%)，其中支架闭塞者为7例(5.74%)，经辅助检查发现支架闭塞5例，2例发生于术后15d内，3例发生于术后12个月左右，后者3例中1例为症状性，但患者临床表现比第一次血管闭塞明显减轻，2例为无症状性闭塞，分别发现于术后6个月、一年复查DSA时，由此可见，支架治疗不但可以直接改善患者预后，对于部分患者，即使发生支架再闭塞，但患者不会出现临床症状或仅出现较轻的临床症状，提示支架治疗可能为患者赢得了侧枝循环建立的时间或者提高了支架血管区域脑组织的缺血耐受能力。

观察术后用药情况，111例患者术后1个月内全部遵医嘱服药，术后3个月3例患者未正规服药，术后9个月15例患者未遵医嘱服药;一年后未正规服药患者更多。分析未正规服药的原因，约1/3属经济问题;1/3属没有真正了解医嘱;另1/3担心药物的副反应。终末随访时正规服药者73例，仅6例发生药物副反应且易于纠正。因此，通过增加随访次数，充分进行健康宣教，让患者了解药物的副反应，能提高患者的依从性。

不足与展望:本研究采集的资料来源较单一;其次，没有设置药物治疗对照组，所得到的结论仅针对该组患者;最后本研究中DSA或CTA复查率较低，对支架远期研究结果可能有很大影响，今后尚需延长随访期限，提高患者的依从性，对支架置入术做进一步的评价。

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