99例无保护会阴接生法临床分析

平燕

会阴产伤的发生率是评价产科质量的重要指标之一。对产妇而言，如何以痛苦最轻，影响最小的方式分娩是许多产科从业人员关心的重要问题，随着人们生活水平的提高和保健意识的增强，产妇及其家属对产科质量的要求也越来越高，采取有效的措施预防会阴产伤的发生，为患者提供安全的助产服务，具有重要的临床意义和社会价值。无保护会阴接生的少干预理念，给产妇和胎儿一个自然低创的分娩模式，本院于2012年底开展这项助产新技术，本文通过回顾性分析无保护会阴接生与传统托肛保护会阴接生法在会阴裂伤及第二产程时间、产后2 h出血量等方面进行比较，探讨无保护会阴接生的操作要点及临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2013年3月本院采用无保护会阴接生产妇99例作为观察组，患者年龄（27.49±2.90）岁，孕37～41周，同时选取同期分娩的采用传统托肛法保护会阴产妇99例作为对照组，患者年龄（28.27±2.80）岁，孕37～41周，两组产妇均为经阴道分娩的足月、单胎、头位初产妇。骨盆测量均在正常范围，无会阴侧切指征，无第二产程延长及胎儿宫内窘迫，无妊娠期并发症、产前通过产检及B超排除巨大儿和生长受限儿等。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用无保护会阴接生法，产妇卧于多功能电动产床上，床尾抬高30°，呈半卧位，宫缩时产妇双手抱膝屈曲，贴近腹部，臀部抬高2～3 cm，臀裂以下离开床面，指导产妇正确运用腹压，在宫宿间歇时停止，当胎头拨露3 cm左右时，根据情况准备接生，待胎头拨露至会阴体后联合紧张时单手开始控制露头速度，同时不要有协助胎头俯屈的动作，不干预胎头娩出角度和方向。建议着冠前不超过1 cm的娩出速度，双顶径娩出时，指导产妇均匀短暂用力，一般都可在宫缩时娩出，无需刻意协助仰伸，放弃传统右手对会阴托压的保护动作，让胎头缓慢地以仰伸方式依次娩出顶骨、枕骨、额骨、鼻、口、颏。速度可较前略快，当胎头娩出后，挤净口鼻黏液，不要急于让胎肩娩出，耐心等待下一次宫缩，宫缩时双手托住胎头，产妇用力，尽量让胎肩自然复位，娩出，最后匀速出胎体。

1.2.2 对照组 采用传统的托肛法。胎头拨露至需要保护会阴时，消毒会阴巾放于阴道口与肛门皮肤之间，以右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌及手腕部力量顶住会阴部，宫缩时向上内方托压，间歇时保护会阴手稍放松.以免挤压过久引起会阴水肿，保护会阴直至胎儿娩出[1]。

1.3 评价标准 会阴裂伤评定标准：（1）会阴完整：会阴部皮肤及阴道黏膜完整无裂伤；（2）Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；（3）Ⅱ度裂伤：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，出血较多；（4）Ⅲ度裂伤：裂伤向下扩展，肛门外括约肌断裂[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，两组产妇会阴撕裂程度比较采用秩和检验，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴撕裂程度比较 观察组会阴撕裂程度明显轻于对照组，比较差异有统计学意义（z=6.37，P<0.05），见表1。

表1 两组产妇会阴撕裂程度比较 例

2.2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血量比较 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血量比较（±s）

表2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血量比较（±s）

产后2 h出血量（mL）观察组（n=99） 32.54±11.77 252.62±38.85对照组（n=99） 32.43±11.56 260.11±43.78 t值 0.0663 1.2732 P值 0.9472 0.2044组别 第二产程时间（min）

3 讨论

无保护会阴接产法是利用分娩机转中胎头枕骨以耻骨弓为支点的仰伸动作，充分伸展以会阴体为核心的盆底组织，阴道口得以最大化，最后达到胎头双顶径娩出的径线，会阴整体的充分伸展与扩张保护了会阴，减少了撕裂伤发生[3]。无保护会阴接产法近零俯屈的方式让胎头持续、缓慢仰伸，盆底的各肌肉束向外、向两侧呈放射性伸展，下方会阴体完全伸展变薄，两侧充分扩张，胎头的娩出压力转向耻骨，同时接生过程中强调半卧位分娩，旨在将骨盆出口充分打开，以最大径线将胎儿娩出。上述资料中两组均无Ⅲ度会阴裂伤，其中无保护会阴接生法6例会阴完整，会阴裂伤多为表浅伤，会阴裂伤程度和传统会阴保护接产组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。2002年一项RCT发现，不协助分娩（不接触胎头或不支持产妇会阴）与常规协助分娩（在胎头上施压和支持产妇会阴）相比，增加了短期内的会阴疼痛及减少了会阴切开机会[4]。最新循证医学资料表明无保护会阴接生法能降低初产妇会阴侧切率[5]。传统的托肛法保护会阴是手掌握住会阴体，由于接触面积较大，而且力的方向向上向内，不但影响了会阴体扩张，而且人为的把会阴体推向骨盆出口前三角的上端，无保护会阴接生法克服了会阴体接触面积过大的缺点，使会阴组织均能参与扩张机会，而且以力的方向上也能使胎儿充分利用出口后三角的部分[6]。

虽然分娩是生理过程，但是许多产妇并不能很好地调整自己心态，对分娩存在内心恐惧和不安，情绪过于紧张，就会影响到整个产程进展，从而造成难产，无保护会阴接生法中助产人员与产妇的沟通以及助产士的耐心尤为重要，应该持续给予产妇心理及情感上的鼓励，消除产妇的内心恐惧感，宫缩间歇时应与产妇沟通使其均匀用力，胎儿双顶径娩出后应继续指导产妇注意控制呼吸节奏。2篇国外的RCT 发现，助产士在分娩过程中帮助胎头俯屈并保护会阴，不能减少会阴损伤，但可以减轻产后疼痛。一项多中心前瞻性RCT 发现，在纳入的1076例产妇中，协助分娩组会阴裂伤的发生率为32.5%，不协助组为35.8%，其中Ⅲ度裂伤的发生率分别为2.7%和0.9%；协助分娩组会阴侧切率为17.9%，不协助组为10.1%，新生儿结局两组间比较则无统计学意义[7]。另一项RCT纳入5471例产妇，协助分娩组产后24 h疼痛的发生率为31.1%，不协助组为34.1%，会阴侧切在不协助分娩组明显减少，但手取胎盘的发生率增加[8]。

对两组孕妇第二产程时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。实际接产时，在胎头即将着冠时，无保护会阴接产注重控制仰伸速度，讲究单手控制防止露头速度过快，产力均匀的情况下，提倡宫缩时娩出胎儿，使胎头按顶骨、枕、额骨、面、下颏，依次娩出，同时复位、外旋转，胎肩下降、娩出，对于产力过强的产妇，则于宫缩间歇期缓慢娩出，整个胎体的娩出几乎都是一个自然而然的分娩过程，减少了人为手法干预的风险，预防了产伤的诱因。一项RCT纳入了252例采用硬膜外麻醉的孕妇，在其宫口开全后立即用力与休息后用力比较。宫口开全后休息后再用力能减少产妇用力时间，但对于胎儿的Apgar评分、脐带血pH值、会阴损伤发生率、器械助产的使用率，两者没有差别[8]，无保护会阴接产没有过快加速产程，也没有刻意阻挡胎儿的娩出，而是让分娩在胎儿和产道相互可适度的时限内完成。

无保护会阴接产对于助产人员的培训要求、产科服务模式的转变及与传统接产理念的撞击，尤其潜在的风险等影响因素还需要探索研究，无保护会阴接生操作方便，以产妇为中心，减少助产士颈椎、腰椎疲劳，避免职业病的发生，符合自然分娩、绿色分娩的理念[9]，会阴保护效果良好，值得临床研究推广。

[1]项静.浅谈分娩中会阴保护[J].实用医技杂志，2005，12（10）：2827.

[2]夏海鸥，顾炜.妇产科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：133.

[3]周国霞，栾香梅，朱梅仙.保护会阴方法与技巧[J].中国现代药物应用，2010，8（8）：236-237.

[4]李金科，许良智.分娩期会阴保护的证据[J].中国循证医学杂志，2008，8（8）：673-677.

[5]Aasheim V，Nilsen A B，Lukasse M，et al.Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，7（12）：66-72.

[6]马明华.无保护会阴接生法降低初产妇会阴侧切率的效果观察[J].青海医药杂志，2012，42（6）：73.

[7]McCandlish R，Bowler U，van Asten H，et al.A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour[J].Br J Obstet Gynaecol，1998，105（12）：1262-1272.

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[9]黄淑文.不同会阴保护法对预防产妇会阴产伤的效果分析[J].护理研究杂志，2011，12（35）：139-140.