肩关节冈上肌出口位在肩关节撞击综合征诊断中的应用

梁卫东

肩关节撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是临床上较为常见的肩关节疾病，在中老年人群中发生率较高。1972年Neer首次提出这个概念后一直沿用至今，其主要临床表现为肩部疼痛和肩功能障碍。本文回顾性分析2009-2011年本院收治的40例肩关节撞击综合征患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2009-2011年收治的肩关节撞击综合征患者40例，其中男24例，女16例，年龄18～52岁，平均（37.2±0.7）岁。所有患者均符合肩关节撞击综合征诊断标准，具有一定程度的肩周疼痛和肩关节活动障碍等。患者经检查肩外展60°～120°有疼痛弧存在患者18例，Neer撞击检查呈阳性患者27例，普鲁卡因试验呈阳性患者10例。

1.2 方法仪器

1.2.1 摄影方法 冈上肌出口位体位：患者持后前位站于胸片架前，使患侧肩部靠近胸片架，保持身体的冠状面与胸片架成60°夹角，自然下垂患侧上肢，同时掌心向前[1]。

1.2.2 中心线 向足侧倾斜15°角，经肩锁关节射入。X射线照片标准显示：肩胛骨内缘（薄）投影于肩胛骨外缘（厚）中央，与喙突、肩峰一起组成“Y”字形投影，并与肋骨缘完全分离。

1.2.3 仪器设备 Philips Bucky Diagnost CS双平板DR系统；东软PACS/RIS 3.0管理系统；ACE自动曝光系统。

1.3 Bigliani肩峰分型标准 1986年Bigliani等[2]人提出的肩峰分型标准：Ⅰ型呈平直形，Ⅱ型呈曲线形，Ⅲ型呈钩状。目前认为Ⅰ型是基本正常的肩峰形态，Ⅲ型肩峰是肩关节撞击综合征的重要病因学因素之一。

2 结果

经摄影后得到40例患者的肩关节冈上肌出口位X射线片，图1为冈上肌出口位标准图，共有7例；图2为肱骨与肋弓部分重叠图像，共13例；图3为肱骨头中心与“Y”字形交叉点未重叠图像，共9例；图4为肩胛骨不成切线位图像，共11例。按照Bigliani肩峰分型标准得到：Ⅰ型肩峰患者7例（17.5%），Ⅱ型肩峰患者15例（37.5%），Ⅲ型肩峰患者18例（45.0%）。肩峰-肱骨头值A-H间距值如下：A-H间距≤2 mm者2例，占5%；A-H间距3 mm者1例，占2.5%；A-H间距4 mm者1例，占2.5%；A-H间距5 mm者3例，占7.5%；A-H间距6 mm者2例，占5.0%；A-H间距7 mm者3例，占7.5%；A-H间距8 mm者4例，占10.0%；A-H间距9 mm者1例，占2.5%；A-H间距≥10 mm者23例，占57.5%。根据A-H值大小分类可得到：图7为冈上肌出口位显示肩峰下间隙狭窄，共17例（42.5%）；图8为显示肩关节骨质增生，共12例（30.0%）；图9为显示肱骨大结节硬化，共3例（7.5%）；图10为显示冈上肌肌腱钙化，共8例（20.0%）。

图1 Ⅰ型平直形肩峰；图2 肱骨头与肋弓部分重叠图像；图3肱骨头中心（白箭头）与“Y”字交叉点（黑箭头）未重叠；a） A-H间距值偏小；b） A-H间距值偏大；图4 肩胛骨不成切线位图像；图5 Ⅱ型曲线形肩峰

图6 Ⅲ型钩状肩峰；图7 冈上肌出口位显示肩峰下间隙狭窄；图8a 术前冈上肌出口位骨赘；图8b 关节镜术后冈上肌出口位图像；图9 冈上肌出口位显示肱骨大结节硬化；图10 冈上肌出口位显示冈上肌肌腱钙化

3 讨论

肩关节撞击综合征也叫肩峰下撞击综合征，从局部解剖来看，肩峰、喙突以及两者间起到连接作用的喙突肩峰韧带组成了喙肩弓[3]，从而保护肱骨头和肩袖，肩关节外展活动时，位于喙肩弓与肱骨头间的肩袖反复摩擦、撞击，导致肩峰下滑囊受累产生炎症、肩袖组织发生退变撕裂，最终引起肩部疼痛和肩功能障碍。疼痛多发于肩峰位置，但有时疼痛范围较大，可以影响到肩周围以及三角肌，更大范围可痛到三角之肱骨止点；肩关节功能障碍包括活动受限、无力等，主要是肩外展收到影响，在外展60°～80°时疼痛明显。研究认为冈上肌肌腱形态以及信号的改变是SIS的直接征象。临床将SIS分三期，第1期又称为水肿出血期，这时期冈上肌肌腱未发生病变；第2期是慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，这时期冈上肌开始信号正常，在T1W1序列信号增强，而后冈上肌肌腱在T1W1和T2W1处序列均表现出强信号；第3期是冈上肌肌腱断裂期，肌腱部分性或完全性断裂，冈上肌肌腱在T2W1出信号明显增加，冈上肌挛缩[4-5]。

冈上肌出口位又称为肩胛骨“Y”位X线平片，平片是最早用于SIS诊断的影像检查方法，理想的平片可以清晰显示包括肩峰下骨赘、钩形肩峰、A-H值变小和冈上肌钙化等病因相关因素。Cordasco等[6]人研究表明，胶片距为150 cm时，A-H值平均在0.9～1.0 cm。正常人的A-H值范围为1.0～1.5 cm，小于1.0 cm时为狭窄，小于0.5 cm时认为有广泛性肩袖撕裂损伤[7]。本研究中17例肩峰下间隙狭窄患者中，在胶片距为150 cm条件下测得最小A-H值为0.2 cm，最大为0.8 cm，临床诊断为肩袖损伤。

近年来，在SIS临床诊断治疗影像学诊断中，磁共振成像（MRI）应用越来越广泛，已经逐步取代X线造影技术。MRI目前已在肩袖疾病的诊断中广泛应用，横断位、斜冠状位和斜矢状位是评价肩关节最常用的部位[8]。横断位可以显示肩关节囊及关节盂唇等，Farley认为小于1 cm的撕裂最容易显示。斜矢状位可以清晰的显示肌腱撕裂等征象，成为最重要的检测体位。MRI是一种非侵入性的检查方法[9]。较之其他造影技术的一大优点是：能够在肌腱撕裂之前显示病变，MRI对诊断完全撕裂病变具有较高的准确性和特异性，但由于其具有侵袭性，目前还尚未实现完全临床应用[10]。冈上肌出口位X线平片与MRI相比更经济，操作更简单，成像清晰可见，对肩峰的分型提供可靠且直接的影像依据，在肩关节撞击综合征临床诊断中具有重要价值。

[1]钟易.冈上肌出口位摄影在肩袖损伤检查中的作用探讨[J].中国临床医学影像杂志，2009，20（12）：950-951.

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[4]李仙彤.肩峰下撞击综合征的诊断与治疗[J].中国伤残医学，2008，16（4）：13-14.

[5]赵春阳，龚建平，钱铭辉，等.冈上肌出口位摄片诊断肩峰下撞击综合征的价值[J].放射学实践，2012，9（9）：79.

[6]Cordasco F A，Bigliani L U.Large and massive tears：technique of open repair[J].Orthopedic Clinics of North America，1997，28（2）：179-193.

[7]顾鹏程，童翔，郭方，等.肩峰解剖形态变异的X片表现与肩峰下撞击综合征关系的研究 [J].浙江创伤外科，2010，15（4）：424-426.

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[10]周乐夫，周洁，詹勇，等.磁共振在肩关节撞击综合征诊断中的应用价值[J].罕少疾病杂志，2012，19（2）：20-22.