全子宫切除术在宫颈峡部肌瘤治疗中的应用分析

冯兰凤

(北京市密云县中医医院妇科，北京 密云 101500)

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，宫颈峡部肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，占子宫肌瘤的8%[1]，临床主要表现为经量增多、经期延长、白带增多等。手术仍是子宫肌瘤最常用，最有效的治疗方法，其中对宫颈峡部肿瘤的处理一般可分为先剔除瘤体后切子宫和常规步骤子宫筋膜内切除2种方法。笔者回顾2003-03—2012-03在我院行经腹全子宫切除术的宫颈峡部肌瘤患者，对采取不同手术步骤的临床结果进行了总结分析，其中先剔除瘤体后切子宫23例，常规步骤子宫筋膜内切除22例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部45例均为我院妇科由笔者主刀行经腹全子宫切术的住院患者。先剔除瘤体后切子宫组(以下简称先剔后切组)23例，年龄42～55岁，平均(47.00±6.54)岁；病程2.42～15.33年，平均(7.00±5.32)年；子宫肌瘤按生长部位分型[2]：前壁型8例，后壁型4例，中央型1例，侧壁型7例，混合型3例，均有宫颈峡部肌瘤。常规步骤子宫筋膜内切除组(以下简称常规切除组)22例，年龄42～55岁，平均(48.00±5.37)岁；病程2.92～14.33年，平均(6.00±7.89)年；子宫肌瘤按生长部位分型：前壁型7例，后壁型3例，中央型2例，侧壁型6例，混合型4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 患者术前均行常规宫颈脱落细胞学检查，除外宫颈癌。阴道出血者术前行常规诊断性刮宫，病理除外子宫内膜恶性变。

1.3 治疗方法 2组均采取腰麻+连续硬膜外麻醉，切口采取下腹部脐耻之间正中纵切口。

1.3.1 常规切除组 依据《妇科手术学》中相关内容行筋膜内全子宫切除[3]。

1.3.2 先剔后切组 先探查肌瘤位置，前壁型先剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱；后壁型先剪开子宫直肠返折腹膜，下推直肠；侧壁型先剪开膀胱子宫返折腹膜及侧腹膜，延至肌瘤表面，暴露输尿管，下推膀胱至肌瘤以下水平[2]。近肌瘤顶部子宫肌层注射缩宫素10～20 U，于肌瘤最突出部位横向切开包壁全层，深切入，钝剥离[4]，肌瘤剥出后，瘤腔塌陷，恢复正常宫颈形态，检查输尿管的位置，再行筋膜内或外子宫切除。

1.4 观察指标 分析比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后1个月阴道断端恢复情况。

2 结 果

2.1 2组手术时间、术中出血量及术后排气时间比较 见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量及术后排气时间比较

与常规切除组比较，*P<0.05

由表1可见，先剔后切组在手术时间及术中出血量方面与常规切除组比较差异有统计学意义(P<0.05)，先剔后切组短于常规切除组；在术后排气时间方面与常规切除组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 阴道断端愈合情况 术后1个月复查2组患者阴道断端愈合情况，2组均无明显活动出血，均无周围脏器损伤，先剔后切组3例形成新鲜肉芽组织，常规切除组4例形成新鲜肉芽组织，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

宫颈峡部肌瘤可使宫颈增大变宽拉长，造成宫颈与周围器官正常解剖结构发生改变。由于宫颈峡部肌瘤填塞了盆腔，使手术视野暴露困难，易发生手术周围组织损伤；子宫动静脉变形移位，静脉扩张，牵拉易撕裂造成出血，血管钳夹不完全，切断止血不充分，容易出血；输尿管位置改变，或使输尿管与宫颈间的间隙变小，甚至输尿管紧贴于宫颈上，易造成损伤，严重的甚至切断；膀胱位置过高，操作、暴露过程中容易损伤；骶韧带暴露困难，操作难，易损伤直肠。

本组全子宫切手术中，切开腹膜时尽量靠近切口上端[5]，避免损伤膀胱。剔除宫颈峡部的肌瘤，先于子宫肌层注射缩宫素，使子宫收缩，减少出血，充分暴露瘤体，尽可能避开血管在瘤体上部横切口，切口够深不可过大，深达瘤体，牵拉瘤体，快速钝性剥离瘤体，基底部钳夹或结扎止血。使子宫与周围器官恢复正常解剖结构，降低手术难度，减少邻近器官损伤。

术中尤其注意预防输尿管损伤。宫颈侧壁向前后腹膜生长的巨大肌瘤，有的输尿管及膀胱侧角可被肌瘤向上推，有的可在下方或外侧，中央型巨大宫颈肌瘤可使输尿管被推向宫体方向。剔除肌瘤时除后壁型，均选前壁瘤体上部横向口，切口不要过大并延伸到宫颈旁，就不会伤到输尿管。剥离肌瘤时应注意紧贴肌瘤表面，钝性剥离，指力放在瘤核表面上，达基底部时，将瘤体推向一侧，直视下剪切，有所条状物时，先仔细辨认输尿管走行，确认不是后再钳切。处理血管时也要辨清输尿管。巨大宫颈肌瘤时两侧输尿管均可能近贴宫颈旁。

本研究结果显示，先剔除宫颈峡部肌瘤后行子宫全切较常规步骤全子宫切术可以明显减少术中出血量，缩短手术时间。常规认为，先剔除肌瘤增加了手术步骤，会增加手术时间，增加出血量，但是宫颈肌瘤剔除后，子宫暴露完全，视野好，子宫与膀胱、直肠、输尿管结构恢复正常，可以减少脏器损伤，适当的应用缩宫剂，会更好的减少出血。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：295-298.

[2] 杨冬梓.疑难妇产科学[M].北京：科学技术文献出版社，2006：744.

[3] 刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003：221-227.

[4] 郎景和.妇科手术笔记[M].北京：中国科学技术出版社，2001：68-69.

[5] 张丽江，李巨，尚丽新，等.宫颈肌瘤全子宫切除术40例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(9)：573.