改良吻合器痔及痔上黏膜切除术加祛毒洗剂坐浴治疗急性嵌顿痔临床观察

刘 宇 曾 莉

(河北省唐山市中医医院肛肠中心，河北 唐山 063000)

急性嵌顿痔是肛肠外科中最常见的急症之一，常规治疗多采用外剥内扎术。手术损伤大，术后恢复慢，近几年，诸多文献报道吻合器痔及痔上黏膜切除(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)术应用于嵌顿痔的治疗，取得一定疗效。针对急性嵌顿痔，我们将PPH手术进行改良，并于术后予祛毒洗剂坐浴治疗51例，并与常规PPH治疗51例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 全部病例符合《修订痔诊治暂行标准会议纪要》对嵌顿痔的诊断标准[1]。临床表现为：痔核脱出嵌顿、肛缘水肿、疼痛，触痛明显。

1.2 一般资料 全部120例均为在我院2006—2011年住院治疗的急性嵌顿痔患者，患者入院后随机分为改良PPH 组和常规PPH组，各51例。其中改良PPH组男21例，女30例；年龄18～63岁；嵌顿时间<1 d 19例，2～7 d的32例；环状嵌顿痔80例；常规PPH组男19例，女32例；年龄20～65岁；嵌顿时间<1 d 20例，2～7 d的31例；环状嵌顿痔19例。 2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 器械 采用江苏常州新能源吻合器厂生产的痔切除吻合器，包括33 mm环行吻合器(HCS33)、肛镜缝扎器(PAS33)、带线器(ST100)和肛管扩张器(CAD33)，无损伤针线。

1.4 治疗方法

1.4.1 改良PPH 组[2]

1.4.1.1 手术方法 常规肠道准备，均采用腰麻，麻醉成功后取截石位。术区常规消毒铺巾，扩肛可纳四指。用4把组织钳于3、6、9、12点处夹住肛缘皮肤向外牵拉，使肛门张开，痔核外翻，弃用肛周扩张器，直接插入半弧肛门镜，在齿线上3 cm处3点位进针，环周做第1个直肠黏膜下荷包缝合；第2个黏膜下荷包缝合位于齿线上2 cm处，并与齿线平行，由9点位进针。将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方，由上到下按顺序将2个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎。用带线器将缝线从吻合器对称的2个侧孔中拉出，旋紧吻合器，同时略向下牵拉缝线，助手将夹住肛缘皮肤的4把组织钳向外牵拉，以确保肛门皮肤及齿线处不卷入吻合器内；打开保险开关，击发吻合器，20 s后旋松并退出吻合器，检查有活动出血予缝扎止血。

1.4.1.2 祛毒洗剂坐浴 药物组成：马齿苋、苍术、 川椒、五倍子、 防风、 侧柏炭、 枳实、 厚朴、 芒硝等，我院制剂室制备(冀药制字J20050833)，术后第1 d开始，每次100 mL，注入500 mL开水中，熏蒸肛门局部，待水温降至40 ℃时，嘱患者坐浸药液中。每次熏洗坐浴15～30 min，早、晚各1次。

1.4.1.3 术后处理 术后静脉滴注抗生素(喹诺酮类或头孢类素等)5～7 d，预防感染。适当应用缓泻药物，保持大便通畅。每日换药1次，并应用太宁栓(西安杨森制药有限公司，国药准字号H20083150)纳肛。术后随访1年。

1.4.2 常规PPH组[3]

1.4.2.1 手术方法 术前准备同改良PPH组，用4把组织钳于3、6、9、12点处夹住肛缘皮肤向外牵拉，使肛门张开，痔核外翻，置入肛周扩张器，取出内芯，固定于肛周皮肤，置入肛镜缝扎器，在齿线上4～5 cm处作单一黏膜荷包缝合，将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方，荷包缝线在吻合器的中心杆上收紧并结扎。用带线器将荷包缝线从吻合器的侧孔拉出，边收紧缝线边旋紧吻合器，打开保险开关击发吻合器，20 s后旋松并退出吻合器，检查有活动出血予缝扎止血。

1.4.2.2 高锰酸钾坐浴 用1∶5 000高锰酸钾(吉林省博大制药有限责任公司，国药准字H22026515)溶液熏洗坐浴，方法同改良PPH组。

1.4.2.3 术后处理 方法同改良PPH组。

1.5 观察项目 观察术后疼痛、术中出血、术后肛缘水肿及术后痔复发脱出。

2 结 果

2.1 2组术后疼痛、术中出血症及手术时间比较 见表1。

表1 2组术后疼痛、术中出血症及手术时间比较

由表1可见，2组术后疼痛、术中出血及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h内需用镇痛针者，改良PPH组3例，常规PPH组2例。

2.2 2组术后肛缘水肿及痔复发脱出情况比较 见表2。

表2 2组术后肛缘水肿及痔复发脱出情况比较 例

与改良PPH组比较，*P<0.05

由表2可见，2组术后肛缘水肿及痔复发脱出率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，改良PPH组少于常规PPH组。

3 讨 论

现在公认的痔病形成的机制，是以Thomson为代表的肛垫下移学说为主，痔病的形成与肛垫下移、血管结构改变及病理性增大有关[4]。急性嵌顿痔发生时，肛垫下移且肛门括约肌痉挛，而使外脱的痔静脉及淋巴回流受阻导致肿胀、剧痛，痔核表面可出现溃疡、糜烂，合并血栓形成，严重时可出现不同程度坏死[5]。意大利外科医生Longo首次推出PPH手术并取得很好的疗效，并且有多种新应用于急性嵌顿痔的成功经验。但常规的PPH手术是基于肛垫的均匀脱出的，通过荷包缝合后，将痔上黏膜环形纳入吻合器内，经过环形切除、吻合后将肛垫均匀上提。但众所周知，急性嵌顿痔患者在急性发病之前，已经有较长时间的痔病病史，肛垫脱出并不均匀，即有的部分脱出多，有的部分脱出少，因此脱出痔的齿线不在同一水平面上。根据这种实际情况，我们对PPH进行改良，所做的第2个荷包是平行于齿线缝合，切除的组织在脱出多的部位相应切除的也多，切除组织的多少与脱出程度成正比，从而保障了脱出多的部位上拉幅度大，手术后脱出的肛垫回到正常位置，齿线也在同一水平面上，真正达到了根据Thomson肛垫理论实行手术，回复正常解剖的效果[2]，也减轻了血运阻力，从而降低了肛缘水肿的发生率，痔复发脱出相应也减少。

中医学认为，术后既有创口湿热滞留、气血瘀滞，又有血运不畅，手术耗伤气血。因此，采用“郁结者解之，瘀积者行之，湿阻者化之，亏虚者补之”的治疗原则，标本兼治。祛毒洗剂中马齿苋清热解毒，凉血止血消肿，现代药理研究表明其具有抗菌、松弛肌肉[6]、抗炎镇痛[7]、以及促进伤口愈合[8]的作用；芒硝外用软坚散结，消肿止痛，其主要成分为硫酸钠，亦有消炎作用，可加快淋巴循环，而达到消肿止痛[9]；五倍子可收敛固涩止血；川椒可散结止痛下气；苍术燥湿除热，升清阳；厚朴下气，兼能燥湿；枳实破气，兼能泻火；防风可祛经络筋骨风湿；侧柏炭味苦、涩，性微寒，可益阴，凉血，止血。诸药相伍，可凉血止血，清热利湿，消肿止痛，益阴行气，以达良好的术后治疗效果。

临床观察结果表明，改良PPH手术加祛毒洗剂坐浴治疗急性嵌顿痔较常规PPH术治疗急性嵌顿痔有明显优势，值得临床推广。

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