快速康复外科于腹腔镜下行结肠癌根治术的临床应用价值

谢文昆

结肠癌是我国恶性肿瘤中最常见的一种，且近年来其发病率呈逐渐上升的趋势，目前对结肠癌的治疗仍然以手术为主，但是随着医疗水平的不断发展和提高，特别是腹腔镜技术的逐渐成熟和在临床中越来越多的应用，结肠癌的根治也慢慢转向了腹腔镜下手术［1］。随着医学水平不断发展，医生及患者对术后康复越来越关注。于2001年Kehlett［2］首次提出快速康复外科理念(fast-track surgery，FTS)，这一理念与传统外科理念相比较有了较大变化。其主旨就是在快速康复理念指导下，通过围手术期一系列相应的处理措施减能够轻患者痛苦，使得患者在术后能够更快恢复。本研究收集80例来我院就诊的结肠癌手术患者，以观察快速康复外科在腹腔镜下结肠癌根治术患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月至2012年12月我院胃肠外科收治的80例腹腔镜下行结肠癌根治术患者，随机分为实验组与对照组，每组40例。患者术前诊断为结肠癌，且均为择期手术，患者术前均无肠梗阻及影响手术的严重疾病，术前均未接受放化疗。入选的患者分组前均取得患者及家属、医院伦理委员会的知情同意。两组患者在年龄、性别及手术方式方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

1.2 围手术期处理措施

实验组结合FTS技术，术前、术中及术后给予相应处理措施:①术前措施:术前对患者进行相关康复知识的宣教，对患者进行心理加强;术前不禁食禁饮，仅术前1天给含蛋白质的流质饮食，术前晚口服和爽清肠剂［3］而不需要肥皂水灌肠;不需要常规安置胃管或虽安置但术后患者清醒后尽早拔出;皮肤准备术日当天完成。②术中措施:行气管插管下全身麻醉联合持续硬膜外麻醉;术中限制补液量;注意给患者保暖。③术后措施:止痛，术后行硬膜外持续镇痛泵止痛48 h;鼓励患者早期进食，麻醉清醒及生命体征平稳后，每隔30 min给予3～5 ml的温水湿润口腔;若术后8 h有肠鸣音，则可进食，无需等肛门排气，进食先以清流质如5%葡萄糖氯化钠溶液为主，若无不适给予流汁食物，循序渐进，之后给予半流饮食;3天内可逐步过渡到普通饮食，指导并记录饮食总量、速度及温度;术后鼓励患者尽早下床活动，术后注重早期保暖;尿管术后1天内早期拔出，训练床上排便或早期下床排便，其他引流管也要适时拔除。对照组术前3天严格进行肠道准备，术后按传统措施处理。

表1 两组患者的一般资料(例)

1.3 评定标准

记录并比较两组患者术前1天及术后第1天1WBC、PA、TP、ALB等指标及首次排气时间、进食时间、切口愈合时间、住院时间以及住院治疗费用等。比较两组患者术后并发症(如咽喉疼痛、恶心呕吐、切口及肺部感染、腹胀、吻合口漏及重置胃管)发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件包对所有数据进行分析，计量数据均用均数±标准差(s)表示，两组数据的比较分别采用两独立样本均数的t检验分析、χ2检验及Fisher确切概率法来分析。

2 结果

2.1 术前1天及术后第1天WBC、TP、PA、ALB变化

实验组术后白细胞计数明显低于对照组(P＜0.05)，术后炎性反应轻;术后蛋白量丢失少(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前1天及术后第1天WBC、TP、PA、ALB变化

2.2 两组患者术后一般资料比较

实验组术后进食时间、肛门恢复排气时间、住院时间、切口愈合时间、治疗总费用与对照组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后一般资料比较(s，n=40)

表3 两组患者术后一般资料比较(s，n=40)

万元实验组组别 肛门排气时间/天 进固体食物时间/天 切口愈合时间/天 住院时间/天 治疗费用/1.6 ±0.8 2.3 ±0.8 7.1 ±1.3 8.1 ±1.5 1.2 ±0.2对照组 2.5 ±0.2 4.1 ±1.4 5.6 ±0.7 11.4 ±3.8 1.5 ±0.6 t 3.64 3.21 11.23 4.21 2.87 P值0.03 0.02 0.01 0.02 0.04

2.3 两组并发症发生率比较

两组患者术后恶心呕吐、咽喉疼痛发生率比较有统计学意义(P＜0.05);而切口感染、肺部感染、腹胀及吻合口瘘等并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05);因病情发生变化需重新置入胃管的比例两组比较差异无统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

快速康复外科认为，适宜的心理教育能有效针对围手术期患者的心理状态，实施的心理疏导，缓解患者的焦虑、恐惧等不良情绪，减轻患者的生理应激反应，能使患者拥有良好的心态来面对手术［4］。低温可使机体在复温过程中产生不良的应激反应，据统计体温每下降1℃ ～3℃，术后切口感染几率将会增大2～3倍;早期的术后保温，术后感染及心脏并发症的发生率可以降低［5］。本研究中我们对FTS组患者加强了心理教育与保温措施，研究结果显示，FTS组患者术后并发症明显低于对照组的患者。

传统结肠癌手术术前患者要肠道准备3天左右，其中包含禁食禁饮、服用泻药和使用抗生素、清洁灌肠等，快速康复外科则不主张禁食禁饮等术前的机械性肠道准备，研究发现术前进流质饮食可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，进而降低术后恶心呕吐等并发症发生率［6］。另外本研究结果提示实验组患者术后切口感染、吻合口瘘与重置胃管等并发症发生率与对照组相比有所降低;而FTS组患者术后的咽喉痛与恶心、呕吐等的发生率与对照组相比较有统计学意义的下降。FTS组患者术后血清ALB、TP、PA均高于对照组患者的(P＜0.05)，这说明FTS组患者术后体内丢失蛋白量比对照组患者丢失的少，这很有可能是由于FTS组患者术前摄人含氮物质。临床研究表明，小肠蠕动在腹部手术后6 h左右就可以恢复，肠液重吸收开始，术后24 h恢复胃蠕动［7］，本实验中实验组与传统对照组比较术后咽喉疼痛、腹胀、呕吐等并发症有所减少，特别是呕吐与咽喉疼痛的差异有统计学意义，因此可以认为常规安置胃管是毫无意义的。

促进患者术后恢复的重要因素之一是减轻患者术后炎性反应。可以通过WBC计数高低来观看患者的炎性反应大小及反应创伤程度，通过检测患者术前术后WBC的变化可以间接了解患者的手术创伤及炎性反应的大小。本研究结果发现实验组术后首次排气时间［(1.6±0.8)天］较对照组［(2.5 ±0.2)天］明显提前(P ＜0.05)，术后 WBC 计数实验组(10.57±1.24)也低于对照组(13.65 ±1.69)(P ＜0.05)，说明术后实验组患者的炎性反应小，手术创伤也更轻。

快速康复外科可以降低围手术期并发症发生率这一结论在国内的一些相关性研究［8］中也均得以证实。本研究结果发现快速康复外科应用于腹腔镜下结肠癌根治术可以减小创伤，减少机体蛋白质丢失，减轻术后炎性反应，患者肠道功能更快得以恢复，患者术后恢复更快，进而缩短患者住院的时间，而术后并发症与对照组相比却减少了，这说明快速康复外科应用于腹腔镜下结肠癌根治术是安全有价值的。FTS是医学发展的必然趋势，FTS处于不断探索和发展的阶段，快速康复外科在腹腔镜下结肠癌根治术患者中有明确的应用价值。

［1］何应新，林树文，郭 黎.腹腔镜下结肠癌根治术的近期临床疗效观察〔J〕.中国当代医药，2012，19(20):37.

［2］Kehlet H，ilmore D W.Ultimodal strategies to impmve surgical outcome〔J〕.Am J Surg，2002，183(6):630.

［3］牟文莲，宋 娟，王 群.和爽与恒康正清用于肠道术前准备效果比较〔J〕.局解手术学杂志，2011，20(2):209.

［4］张 晔，张海燕.快速康复外科理念在复杂性肾结石中的应用及护理〔J〕.护士进修杂志，2010，2(1):48.

［5］樊倩红，林瑞盈，冯 玲.快速康复外科理念在前列腺电切术围手术期的应用及护理〔J〕.护理实践与研究，2011，8(10):50.

［6］戈应刚，王子卫.快速康复外科在结肠癌手术中应用价值〔J〕.重庆医科大学学报，2011，36(6):751.

［7］Nelson R，Tse B，Edwards S.Systematic review of prophylactic nasogastrie decompression after abdominal operations〔J〕.Br J Surg，2005，92(6):673.

［8］肖 凌，李 蔚，麦 玲，等.快速流程模式下术后限制补液对不同手术方案直肠癌患者康复情况的影响〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2010，16(2):190.