巨块型子宫颈癌术前252锎腔内后装放疗与术前化疗的对比分析

赖淑贞 廖卫坚 余晓文 胡红波 何剑芬 陈志仁

早期巨块型宫颈癌是指宫颈局部肿瘤直径≥4 cm,临床分期为ⅠB～ⅡA期的宫颈癌。根治性手术可治愈大多数早期宫颈癌,但是对于巨块型宫颈癌的疗效欠佳,复发率达30%～40%[1-2]。研究证明在巨块型宫颈癌的综合治疗中,术前192铱(192Ir)近距离后装放疗的疗效肯定[3-4],新辅助化疗也有助于生存率[5]的提高。而252锎(252Cf)中子近距离后装放疗用于子宫颈癌术前辅助放疗的研究国内鲜见报道。现对2007年1月至2012年6月我院33例术前252Cf腔内后装放疗的早期巨块型宫颈癌病例行回顾性分析,并与29例新辅助化疗的病例对比，探讨252Cf腔内后装放疗在该类型宫颈癌术前治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月～2012年6月，我院对62例巨块型宫颈癌(ⅠB～ⅡA期)患者行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±卵巢悬吊术：其中术前放疗组33例，术前采用252锎(252Cf)中子腔内后装放疗；术前化疗组29例，采用以铂类为基础的新辅助化疗方案。两组临床病理特征见表1。两组年龄、临床分期、大体类型及病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者临床病理特征情况(例)

非鳞癌包括腺癌、腺鳞癌、小细胞神经内分泌癌和肉瘤样癌。

1.2 方法

术前放疗组患者，术前应用252Cf中子后装治疗机(ZH-1000型，深圳灵顿科技有限公司生产)行中子后装腔内放疗，每次A点(阴道腔内宫口上2 cm，宫颈管旁开2 cm)剂量6～7 Gy，每周1次；A点总剂量为6～21 Gy。术前放疗结束至手术的休息时间最短10天，最长48天，中位时间为33天。

术前化疗组患者,术前静脉化疗采用含顺铂或卡铂为基础的化疗方案化疗1～3个周期，包括IP(异环磷酰胺+顺铂)、CBP(环磷酰胺+博莱霉素+顺铂)、TP(紫杉醇+卡铂/顺铂)。术前化疗结束至手术的时间最短18天，最长61天，中位时间为31天。

所有病例行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±卵巢悬吊术。

1.3 疗效评价标准

术前放疗组、术前化疗组患者放化疗前及手术前，均在阴道镜下测量肿块最长径，内生型病例根据放、化疗前后B超、盆腔MR检测宫颈病灶的变化情况。按照实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1)进行评价，完全缓解(CR)：肿瘤完全消退；部分缓解(PR)：肿瘤体积缩小50%以上；无效(SD)：肿瘤体积缩小<50%；肿瘤进展(PD)：肿瘤体积增大或有新病灶出现。根据术后病理检查结果评定组织学完全缓解(pCR)：术后病理检查未发现肿瘤组织，其中pCR、CR、PR为治疗有效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前252Cf后装治疗及术前化疗的疗效

表2 两组患者的近期疗效(例)

术前放疗组、术前化疗组临床有效率分别为90.9%和72.4%，差异无统计学意义(P=0.057)，见表2。

术后病理检查结果(未发现肿瘤细胞残留者均反复多次切片)得出：术前放疗组中组织学完全缓解(pCR)8例(24.2%),其中7例临床疗效为CR，1例临床疗效为PR的病例为溃疡型患者。术前化疗组中pCR患者1例(3.4%)，临床疗效为CR。两组组织学完全缓解率比较,差异具有统计学意义(P=0.02)。

2.2 手术情况及术后并发症

手术时间:术前放疗组为(4.3±1.0)h，最长为6.6 h，最短为2.5 h；术前化疗组为(4.3±0.8)h，最长为7.0 h，最短为2.5 h；两组比较差异无统计学意义(P=0.93)。

术中出血量：术前放疗组为(784.9±537)ml；术前化疗组为(665.5±342.3)ml；两组比较差异具有统计学意义(P=0.02)。

术后尿潴留：术前放疗组有6例(18.2%)；术前化疗组有7例(24.1%)；两组比较差异无统计学意义(P=0.57)。

3 讨论

巨块型宫颈癌的手术并发症发生率及术后复发率高[6-7]，术前放疗可缩小肿瘤、改善手术条件。冯艳玲等[8]报道术前放疗巨块型宫颈癌的近期有效率为58.82%(40/68)，其中3例(3/68)达病理组织学完全缓解；夏红等[9]报道临床CR与PR分别为5.9%和51%，组织学缓解率为17.6%。以上研究所采用的后装治疗源均为192铱(192Ir)。本文结果显示，术前252锎(252Cf)腔内后装治疗巨块型子宫颈癌，近期有效率90.9%，组织学完全缓解率24.2%，疗效优于文献报道的192Ir术前放疗[8-9]。单锦露等[10]对252Cf中子治疗宫颈癌的国内文献进行回顾分析，证明252Cf治疗宫颈癌优于192Ir。原因在于252Cf发射的快中子射线，是1种高LET射线，具有低LET射线(如192Ir的γ射线)无法比拟的生物、物理特性： ①相对生物效应高；②氧增效比低；③无或很少有亚致死损伤修复和/或致死性损伤的修复；④对细胞周期的不同时期依赖性小。因此，治疗巨块型肿瘤以及放射不敏感或抗拒的肿瘤，如晚期外生型或溃疡型宫颈肿瘤、腺癌等，高LET射线较低LET射线有明显的优点[11]。

20世纪90年代以来,众多学者报道新辅助化疗在宫颈癌治疗中的应用。Dueas-Gonzalez等[5]对43例ⅠB2-ⅢB期宫颈癌的前瞻性研究显示紫杉醇+卡铂术前化疗的有效率为95%，组织学缓解率为17%。术前192Ir腔内后装放疗与术前化疗的对比研究显示两者的组织学完全缓解率[8]及有效率[8,12]无差异。而本研究显示，术前252Cf腔内后装治疗的组织学完全缓解率高于术前化疗，有效率的差异接近有统计学意义；提示宫颈癌的术前252Cf腔内后装治疗的疗效可能优于术前化疗，但由于样本量小，未检验出组间有效率的差异。

快中子的治疗始于20世纪40年代，长期以来一直处于停滞状态,主要原因是并发症多而重[11]。而宫颈癌术前治疗的副反应是否增加手术难度及术后并发症，直接影响到术前治疗的临床应用。文献报道术前192Ir腔内后装治疗组的术中出血量及手术时间较术前化疗组明显减少[13]。而本研究显示术前放疗组对比术前化疗组，术中出血量增多，考虑与以下原因相关：①本研究为回顾性研究，未能严格控制放疗结束至手术的休息时间，术前放疗组放疗结束至手术的中位时间为33天；有学者认为放疗后间隔超过4周，盆腔纤维增生出现黏连反应，增加手术对分离宫旁组织的难度；②252Cf中子射线具有较强的放射生物效应，对肿瘤周围正常组织的损伤大。然而，两组的手术时间未见统计学差异,提示术前252Cf腔内后装治疗对比术前化疗，未增加手术难度。尿潴留是宫颈癌术后常见并发症，本研究显示术前252Cf中子后装放疗对比术前化疗不增加术后尿潴留发生。因此，术前252Cf中子腔内后装放疗对比新辅助化疗，副作用可接受。

综上，巨块型宫颈癌术前252锎中子腔内后装放疗和新辅助化疗均可有效缩小肿瘤，部分达到病理缓解；术前252锎中子腔内后装放疗的近期疗效是否优于术前化疗，尚需增加样本量进一步研究。

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