新辅助化疗对宫颈癌的疗效观察

李小勤 孟媛媛 耿晓星

近年来，随着宫颈癌癌前筛查的普及、诊断率的提高、宫颈癌发病年龄低龄化的趋势［1］，手术治疗成为早期宫颈癌的主要治疗手段，而中晚期宫颈癌治疗不当易出现肿瘤复发或转移，本文主要研究新辅助化疗联合手术治疗进展期宫颈癌的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年06月～2011年12月，黑龙江省哈尔滨医科大学附属第三医院收治的Ⅰb2～Ⅱa期宫颈癌患者120例，分为研究组70例，对照组50例，年龄23～60岁，平均年龄45岁。依据国际妇产科联盟大会(FIGO)的临床分期标准，临床分期Ⅰb2期58例(研究组36例，对照组22例)，Ⅱa期62例(研究组34例，对照组28例)，肿瘤直径均≥4 cm，见表1。术前均经病理检查证实为宫颈鳞癌，血常规及肝肾功能检测正常，无严重内外科合并症及化疗相关禁忌症。

表1 两组宫颈癌患者的临床特点(例)

1.2 治疗方案

本研究中，对照组直接行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术;研究组术前采用TP方案(紫杉醇+奈达铂)全身化疗，化疗结束后2～3周内评估疗效，有效者复查血常规、肝肾功能及凝血功能，无明显化疗不良反应者行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，其中年龄＜40岁者，术中行卵巢偰切术并经病理检查证实无转移者，保留一侧或双侧卵巢并行卵巢悬吊术。

1.3 疗效评定

治疗前患者均经过两位以上主治医师及其以上职称者查体，并行相关影像学检查(如MRI或者CT)测量其病灶最大径线，疗效按照实体瘤疗效评价标准(RECIST)［2］进行评价，即测量所有病灶的最长直径，并计算所有最长径之和，与基线状态的最长径之和相比较:完全缓解(全部肿瘤病灶消失，并维持4周);部分缓解(肿瘤体积缩小30%以上，并维持4周上);疾病稳定(非PR/PD);疾病进展(病灶增大20%，病灶增大前非CR/PR/SD)。以完全缓解、部分缓解为有效，疾病稳定、疾病进展为无效。

1.4 统计学分析

应用SPSS 11.0统计学软件建立数据库进行数据分析，组间计量资料比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 疗效

化疗结束后2～3周内观察肿瘤变化情况，研究组70例患者中，有效者57例，无效者13例，临床总有效率为 81.43%，见表 2。

表2 70例宫颈癌患者先期化疗后疗效情况(例)

2.2 术中情况及术后并发症

术中情况:研究组手术时间为(200±30)min，术中出血量为(600±50)ml，术中无输尿管损伤、膀胱损伤者，保留卵巢功能者25例;对照组手术时间为(220±30)min，术中出血量为(500±50)ml，术中无输尿管损伤、无胱损伤者，保留卵巢功能者28例。

术后并发症:研究组术后淋巴潴留囊肿4例，尿潴留3例，经再次留置导尿管及中药、针灸理疗等处理后治愈;对照组术后淋巴潴留囊肿8例，尿潴留8例，经再次留置导尿管及中药、针灸理疗等处理后治愈。

2.3 病理变化

研究组术后宫颈深肌层浸润率、盆腔淋巴结转移率、脉管浸润率低于对照组，两组比较有统计学意义，而阴道切缘率两组比较无统计学意义，见表3。

2.4 术后生存率

107例患者中，共有2例患者死于宫颈癌(研究组1例，对照组1例)，术后复发患者共10例(研究组4例，对照组6例)，所有入选患者3年总生存率为98.13%(研究组为98.25%，对照组为98%)，因两组患者观察时间短，术后生存率比较，无统计学意义，P＜0.05。

表3 两组术后病理情况比较(例，%)

3 讨论

宫颈癌治疗方案是妇科肿瘤领域的重大课题之一。FIGO推荐的处理模式有以下3种［3］:化放疗同步联合治疗;广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术;先期化疗后再行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。

Sultan等［4］研究发现，宫颈癌患者对化疗的敏感性是通过p53-Bax调节通路，诱导细胞凋亡而起作用;先期化疗可以促进宫颈癌患者CD8+和CD4+阳性的T细胞、自然杀伤细胞诱导产生干扰素γ，通过免疫系统而起作用。目前，大多数学者认为宫颈癌先期化疗主要适应症为Ⅰb2～Ⅱa巨块型(≥4 cm)宫颈癌，主要是伴随其临床期别的增高，病理危险因素逐渐增加，如:深肌层浸润率、淋巴结转移率、脉管浸润率、阴道断端阳性率。有文献报道局部肿瘤直径﹤4 cm的患者5年生存率为80% ～90%，而≥4 cm的肿瘤患者其5年生存率为50% ～60%［5］。本文选取在我院初治宫颈癌患者120例，其肿块直径均≥4 cm，其中70例先期化疗后有效者行手术治疗，50例直接行手术治疗。化疗方式包括有静脉全身化疗和动脉插管化疗2种途径［6］，因静脉全身给药方式操作简单，疗效较好，成本低，因此本研究中主要采取的是静脉全身给药，化疗方案为TP方案(紫杉醇+奈达铂)，化疗疗程控制在1～2个疗程内，避免耽误主要治疗手段的及时应用［7］。研究组中，共有57例患者于化疗结束后行手术治疗，其化疗有效率高达81.43%，同一宫颈癌患者化疗前后局部肿块大小变化，说明化疗能减小肿块大小，降低宫颈癌的临床分期，扩大手术适应症，使相当一部分不适合直接手术治疗的患者，获得了手术机会，提高了手术切除的彻底性，同时研究组中，肿块直径＞6 cm的宫颈癌患者，其化疗有效率为41.67%，而肿块直径为4 cm的宫颈癌患者，其化疗有效率为82.61%，两者比较差异有显著性，同时高分化宫颈鳞癌患者，化疗有效率为53.33%，低分化宫颈鳞癌患者化疗有效率为76.47%，说明化疗有效率高低不仅与肿瘤直径密切相关，且随着病理分级的降低，化疗有效率反而升高。

本文结果显示先期化疗组平均手术时间为(200±30)min，直接手术组为(220±30)min，术中出血量先期化疗组为(600±50)ml，直接手术组为(500±50)ml，说明化疗后手术并不增加术中出血量及手术时间;术后淋巴潴留囊肿、尿潴留并发症两组比较，差异具有统计学意义。对于年轻的局部晚期宫颈癌患者而言，放疗虽可取得较好疗效，但可以引起卵巢功能的衰竭或减退，阴道黏膜早衰，降低患者术后性生活质量，在本研究中，共有53例宫颈癌患者年龄低于40岁，术中行卵巢偰切术并经病理证实无转移，均予以保留卵巢功能，这对于目前逐年增高的年轻宫颈癌患者是1种较理想的治疗方案，能提高年轻宫颈癌患者生活的质量，使患者获得生理性疗效目的。

同一宫颈癌患者化疗前后癌细胞改变:化疗后癌细胞分裂相减少、细胞异型性降低，并可见大量坏死组织，术后病理宫颈深肌层浸润率、盆腔淋巴结转移率、脉管浸润率比较，研究组低于对照组，两组比较差异有统计学意义;阴道切缘阳性例数中，研究组3例，对照组3例，两组比较差异无统计学意义，且根据术后病理高危因素，给予患者补充放疗或放化疗治疗。对于术后患者生存率比较研究中，因病例研究个数较少，且观察时间短，两组比较差异无统计学意义，还需长时间、大样本的研究进一步观察探讨。

［1］Chen H ，Liang C，Zhang L，et al.Clinicalefficacy of modified preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced(stage IB2 to IIB)cervical cancer:randomized study〔J〕.Gynecol Oncol，2008，110(3):308.

［2］Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guiddlines to evaluate the response to treatment in solid〔J〕.JNCI，2000，92:205.

［3］Rose PG.Locally advanced cervical cancer〔J〕.Current Opinion Obstet Gynecol，2001，13(1):65.

［4］Sultana H，Kigawa J，Kanamori Y，et al.Chemosensitivity and p53-Bax pathway-mediated apoptosis in patients with uterinecervical cancer［J］.Ann Oncol，2003，14(2):214.

［5］糜若然，陈 星.宫颈癌新辅助化疗的评价〔J〕.国外医学:妇产科学分册，2006，33(1):61.

［6］王 平，彭芝兰，张家文，等.子宫颈癌新辅助化疗中不同化疗途径的疗效比较〔J〕.中华妇产科杂志，2005，40(4):230.

［7］Reuter S.Neoadjuvant chemotherapy timing crucial in cervical cancer〔J〕.Eur Cancer，2003，39(19):2470.