血栓通注射液联合贝那普利对糖尿病肾病临床疗效的观察

薛松妍，蒋宏伟，张晓菊，姚 锐，袁 平，任得志，李 锋#(第四军医大学西京医院中医科，西安

710032;2陕西省人民医院中西医结合研究所;3陕西省中医医院心病科;*通讯作者，E-mail:jianghw--163.com;#共同通讯作者，E-mail:lifeng@fmmu.edu.cn)

近年来，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)发病率呈逐年上升趋势，已成为糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常见、预后最差的并发症之一，是导致终末期肾衰竭(end-stage renal failure，ESRF)的重要原因。DN的早期临床诊断隐匿［1］，无特异性的检测指标［2］，一旦出现临床症状，即已进入肾实质损害阶段。尿微量白蛋白是肾脏早期损伤的标志，也是诊断及判断病变阶段的重要指标，能灵敏地反映肾脏损害的程度。本研究以DN发病机制中肾素－血管紧张素系统这个关键环节为着眼点，通过ACEI类药物联合活血化瘀类药物对DN的临床治疗进行研究，从而分析探讨引发及促进DN发生发展的可能作用机制，为临床治疗DN提供有效的药物，积极寻求中西医结合治疗DN的联合用药，并为中医药治疗DN提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

按WHO诊断为Ⅲ期DN及参照《2型糖尿病性肾病的中医中药治疗》诊断为血瘀症的患者，研究病例全部来源于2010－12～2011－06第四军医大学西京医院中医科，陕西省人民医院内分泌科及中医科住院及门诊的DN患者。

1.2 治疗药物

血栓通注射液:主要成分为三七总皂甙，5ml/支，由丽珠集团利民制药厂生产，国药准字Z44020284;盐酸贝那普利(洛丁新):由瑞士诺华公司生产，主要成分为盐酸贝那普利，10 mg/片。

1.3 方法

1.3.1 病例筛选及分组 选择40例辨证为血瘀证的Ⅲ期DN患者，按数字随机表法随机分为两组:均给予DM健康知识教育，包括DM教育、定量饮食控制、运动疗法等，严格控制血糖(一般要求患者使用胰岛素降糖，亦可根据患者具体情况选用口服药物)，同时给予降压、降脂、营养神经等基础治疗。对照组(贝那普利组)20例，在上述常规治疗的基础上，给予盐酸贝那普利口服治疗，10 mg/d。治疗组(贝那普利加血栓通注射液)20例，在对照组治疗基础上，给予血栓通注射液，15 ml，加入250 ml生理盐水，每日1次，静脉点滴。疗程为2周。

1.3.2 观察指标 ①中医证侯:按中医证侯评分标准，对每位患者治疗前后的症状进行评分，根据临床症状程度进行评分(0－5分)，以积分降低程度进行疗效评价(见表1)。主要症状如下:水肿、腰部冷痛及酸软、疲倦懒动、肌肤甲错、口黏口干。②实验室指标:尿白蛋白(连续3次的结果取均值)、UAER、Scr、BUN。③安全性指标:肝功(AST、ALT)、血常规(WBC、RBC、PLT)、心电图。

表1 中医症状评分标准Tab 1 Scores of the traditional Chinese medical symptoms

1.3.3 疗效评价指标 参考中国中医药学会DN分会修订的疗效判定标准，对每位患者治疗前、治疗后分别进行症状程度及尿蛋白排泄率的评分，并进行比较，以积分降低的程度进行显效、有效、无效的判断，采用如下标准。

①疾病临床疗效评价:显效，临床疗效积分降低≥50%，或恢复正常;有效，临床疗效积分降低≥30%，但不足≥50%;无效，未达到上述有效标准者。

②尿蛋白排泄率疗效评定标准:显效，尿蛋白排泄率减少≥50%，或恢复正常;有效，尿蛋白排泄率减少≥30%，但不足≥50%;无效，未达到上述有效标准者。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床症状疗效的比较

结果显示:治疗组19例(1例转院)，其中显效10例，有效5例，无效4例，总有效率为78.9%;对照组18例(1例要求中断治疗，1例因口服贝那普利引起干咳退出)，其中显效5例，有效7例，无效6例，总有效率66.7%。两组有效率比较差异显著(P＜0.01，见表2)。

表2 两组患者治疗后临床疗效的比较 例(%)Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups after treatmentcases(%)

2.2 患者治疗前后UAER及其疗效的比较

因治疗前两组的尿蛋白数值不一致，采用相对数处理后进行比较，结果显示:两组治疗后的UAER均明显降低，差异显著(P＜0.01);两组治疗后的组间数值比较，差异比较显著(P＜0.05)。两组治疗前后Scr、BUN 差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

两组治疗前后UAER数据统计结果显示:治疗组19例，其中显效12例，有效5例，无效2例，总有效率为89.5%;对照组18例，其中显效9例，有效5例，无效4例，总有效率77.8%。两组间UAER疗效比较差异显著(P＜0.01，见表4)。

2.3 患者安全指标的比较

两组患者治疗前后肝功(AST、ALT)、血常规(WBC、RBC、PLT)、心电图未见异常。临床观察期间对照组出现2例住院患者夜间出现轻度低血糖反应，及时发现并给予对症处理，并及时调整胰岛素用量后未再出现低血糖反应，仍纳入了观察。

表3两组患者治疗前后UAER、Scr、BUN的比较(±s)Tab 3Comparison of UAER，Scr，and BUN between two groups before and after treatment(±s)

表3两组患者治疗前后UAER、Scr、BUN的比较(±s)Tab 3Comparison of UAER，Scr，and BUN between two groups before and after treatment(±s)

与同组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后比较，#P＜0.01

组别 时间 UAER/(mg/24 h) BUN/(mmol/L) Scr/(μmol/L)治疗组(n=19) 治疗前186.3 ±20.84 6.25 ±3.42 6.23 ±1.94治疗后 86.2 ±9.92△# 112.1 ±46.82 119.2 ±50.10对照组(n=18) 治疗前 194.9±18.61 6.18±2.19 6.20±1.18治疗后 112 ±8.80△113.2 ±48.43 112.8 ±54.25

表4 两组患者治疗前后UAER疗效的比较 例(%)Tab 4 Comparison of clinical efficacy for UAER between two groups before and after treatment cases(%)

3 讨论

DN是中医的消渴病［3］发展到一定阶段才出现的。在中医有“久病入络”学说，用其来解释DN存在瘀血阻滞［4］恰到好处。当消渴病久之后，正气耗损，推动血行无力［5］，在血络处的血流已十分缓慢，深入到脏腑内部的血流更慢，所以在肾脏造成局部的瘀血痹阻［6］是必然的。瘀血阻滞而导致的肾脏气化失常，终至发展为肾脏病变。在临床表现中，DN患者多存在舌质紫暗或有瘀斑，舌底静脉迂曲或紫暗，为DN存在瘀血阻滞提供了客观依据。血瘀浊毒为DN的重要病理产物，其病机特点为本虚标实。

现代药理研究发现，三七总皂甙可扩张血管，改善红细胞膜流动性，抗自由基，增强组织对缺氧的耐受性，并对炎症引起的毛细血管通透性增加、炎性渗出、组织水肿、白细胞游走及后期的肉芽组织均有明显的抑制作用。血栓通注射液的主要药用成分为中药三七芦头中提取精制所得的三七总皂甙。三七的传统药理作用为散瘀止血，消肿止痛。本实验结果显示，在临床上，血栓通注射液有明显的减少尿蛋白的作用。

本病临床表现为水肿、腰部冷痛及酸软、疲倦懒动、肌肤甲错、口黏口干5个主要症状及面色晦暗、舌质紫黯等兼症，治疗组给予血栓通注射液联合贝那普利，能有效改善上述临床症状，与对照组相比，差异显著(P＜0.05)。提示血栓通注射液的活血化瘀样作用能有效改善DN的临床症状，其作用机制可能与其钙通道阻断作用、抗自由基损害作用、改善血流变作用、镇痛消炎等药理作用有关。

DN的严重程度通常用尿蛋白来定义，所以它必然与肾损害的程度呈正相关。在临床上DN患者的研究中发现，一开始蛋白尿＞2.5 g/d的患者ESRF的发病危险性大约是＜2.5 g/d患者的3.8倍以上。李生兵等［7］进一步证实了蛋白尿在DN病程进展中的作用。同时，蛋白尿也是D2M患者心血管疾病病死率的重要预测因素［8］，且这种因素独立于血糖和血压［9］。其中具体的原因目前尚不清楚，但其他心血管疾病的危险因素和UAER的增加提示了它们之间可能存在一定的病理生理关系［10］。

本研究结果显示，两组治疗后的尿白蛋白均较治疗前明显降低(P＜0.01)，治疗后两组组间数值比较，差异比较明显(P＜0.05)。提示:血栓通注射液加贝那普利治疗组可以更明显地降低尿白蛋白，其降低尿白蛋白排泄率的疗效优于单用贝那普利组。因此血栓通联合贝那普利同时治疗的方案可以比单用贝那普利结合综合治疗方案能更好地降低尿蛋白，通过降低蛋白来达到保护肾小球滤过膜、保护肾功能、改善肾脏预后的作用。

目前，从国内外的研究现状［11］来看，DN的治疗［12］已成为内分泌学和肾病学亟需解决的难题之一，运用中医的辨证治疗结合西医药的对症治疗［13］，已经取得了一定效果。本课题在以往研究的基础上通过联合用药治疗DN，为临床用药提供新的思路，但其具体的作用机制有待进一步的研究。

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［4］ 周晖，商学征，谢培凤，等.糖尿病肾病的病理研究及其临床意义［J］.天津中医药，2009，26(2):100－102.

［5］ 刘小菊，叶玉珠.补阳还五汤加减治疗早期糖尿病肾病58例［J］.浙江中医药大学学报，2009，33(l):75－76.

［6］ 安东林.参茂地黄汤合补阳还五汤化裁治疗早期糖尿病肾病疗效观察［J］.甘肃中医学院学报，2010，27(1):36－37.

［7］ 李生兵，汤世国.贝前列素钠联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的疗效观察［J］.检验医学与临床，2012，9(15):1840－1841.

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［10］ 王评，邵毓薇，吴前程，等.安糖I号方治疗2型糖尿病早期肾病临床疗效观察［J］.安徽中医学院学报，2010，29(1):17－20.

［11］ 马晓霞，史春静，王靖.中医药治疗糖尿病肾病研究进展［J］.国际中医中药杂志，2011，33(2):177－178.

［12］ 林浩，金明玉.中医学与朝医学对糖尿病肾病的治疗现状［J］.延边大学医学学报，2011，34(4):318－320.

［13］ 杨晓芸，郑庆虎.中医药对糖尿病肾病的治疗研究进展［J］.中国医药指南，2011，9(21):231－234.