101例胃癌腹腔脱落癌细胞危险因素分析

孙刚

胃癌是我国常见恶性肿瘤, 死亡率约25.21/10万。其原因主要是术后复发转移问题, 而腹膜转移在胃癌术后复发中占50%左右, 成为胃癌主要死亡原因之一［1,2］。腹腔脱落的癌细胞是形成腹膜转移的先决条件和胃癌的一个独立预后不良因素［3］。Bando对1297例胃癌患者行腹腔灌洗细胞学检查,发现阳性者的5年生存率仅为2%, 大大低于阴性者(P<0.001［)4］。目前有多种检测胃癌腹腔脱落癌细胞的方法, 腹腔灌洗液细胞学检测(PLC)仍是最常用的标准之一［5］。因此通过胃癌术中腹腔冲洗液脱落细胞学检查, 分析胃癌腹腔脱落癌细胞危险因素, 同时积极预防腹膜转移对改善胃癌患者的预后有明显重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来源于本科2011年1月～2013年6月收治的101例进展期胃癌患者。其中男性79例, 女性22例。平均年龄58岁(38～76岁)。手术由同一组医生完成。

1.2 实验方法 标本采集及PLC检查：手术开始后探查腹腔,有腹水者直接抽取20 ml, 无腹水者于肿瘤所在部位及其周围注入生理盐水100 ml, 轻轻搅动后抽取20 ml, 置入专用PLC保存固定液中, 经离心、沉渣涂片、HE染色, 由病理科医生行细胞学检查。判断阳性的标准是细胞核大小不等、染色加深、核仁增大或不规则及出现核分裂相或癌巨细胞。

1.3 统计学方法 比较胃癌的侵犯深度、淋巴结转移数目及病理类型因素与腹腔脱落癌细胞检出率之间的关系, 采用Kruskal-Wallis分析统计结果。

2 结果

胃癌腹腔脱落癌细胞阳性结果与肿瘤浸润深度及淋巴结转移数目、肿瘤分化程度等因素相关, 其中T4、N3、低分化腺癌引起PLC阳性风险最大, P值分别<0.01；<0.01；0.017,差异具有统计学意义。见表1。

肿瘤病理 例数 PLC (+)χ2 P值病理T1期 22 0 53.67 P<0.01病理T2期 19 0病理T3期 22 1病理T4期 38 26淋巴结N0 47 0 56.162 P<0.01淋巴结N1 14 1淋巴结N2 13 5淋巴结N3 27 21低分化腺癌 46 18 10.216 0.017中分化腺癌 42 5高分化腺癌 3 0印戒细胞癌 10 4

3 讨论

3.1 胃癌腹膜转移是胃癌术后复发的主要形式之一, 约占胃癌术后复发50%左右。胃癌腹膜转移是一个多阶段, 多因素参与的复杂过程, 有国内学者报道胃癌腹膜转移与肿瘤浸润深度、浆膜侵犯和淋巴结转移密切相关［6］。虽然胃癌腹膜转移的机制目前尚未完全阐明, 但是“种子-土壤”学说仍得到多数人认可。癌细胞通过多种途径脱落于腹腔内形成所谓的“种子”, 国外研究发现腹腔内游离癌细胞不同于循环中存在的癌细胞, 后者受宿主的调控, 虽长期存在但无转移,前者具有恶性肿瘤细胞的所有特性, 即具有增殖能力、侵入性和肿瘤生发能力。当腹腔内存在具有生物活性的脱落癌细胞时, 腹膜的形态即发生相应的变化, 同时手术剥离等机械性损伤使得腹膜间皮下组织暴露, 即形成所谓的“土壤”,两者间的相互作用和其他细胞、化学因子共同作用促使腹膜转移的发生［7］。而癌细胞脱落入腹腔则是形成腹膜转移的先决条件之一, 危险因素包括胃癌肿瘤细胞定向转移穿越缺损的基底膜和间质进入腹腔, 主要源于侵及浆膜的胃癌原发灶；其次是腹腔转移淋巴结或脏器转移灶。少数因素还有医源性播散, 包括术中解剖分离, 清扫淋巴结等, 均可有脱落肿瘤细胞的可能。在本组患者腹腔脱落癌细胞学检查阳性者中,肿瘤浸润突破浆膜后(T4)腹腔脱落癌细胞的阳性结果明显增加, 阳性率达96.2%(26/27), 同时淋巴结转移N3期的患者腹腔脱落癌细胞的阳性率亦达77.8%(21/27), 低分化腺癌腹腔脱落癌细胞的阳性率结果为66.7%(18/27)。通过统计学分析, P值分别<0.01；<0.01；0.017, 差异具有统计学意义。表明随着胃癌肿瘤浸润程度增加, 腹腔转移淋巴结数量增加及肿瘤分化程度的降低可导致腹腔出现脱落肿瘤细胞风险增加, 发生腹膜转移的危险性亦随之增加, 而细胞学检测阳性者往往提示预后不良［8］。

3.2 如何早期诊断、有效预防胃癌腹腔脱落细胞导致腹膜转移成为目前胃癌治疗领域的研究热点, 对防止胃癌术后复发, 提高术后生存率有重要意义。早期诊断主要指胃癌术中可能发生的腹腔脱落细胞的检测, 关于腹腔脱落癌细胞检测的方法目前有多种, 如常规的病理学涂片检查、免疫组织化学技术或流式细胞术、酶联免疫法、免疫细胞化学法、免疫磁珠分选法、RT-PCR法, 但是目前尚没有一种明确统一的标志物可以用来提高胃癌腹腔脱落细胞的检出率。同时肿瘤分子水平的检测对腹腔液标本的采集和检测均有较高要求,需要通过设置严格的对照和采用复杂的操作过程才能获得满意的结果, 且费用高, 亦有假阳性可能, 限制了其在临床上的广泛实际应用价值。作者体会PLC仍可作为目前现有条件下临床上较易广泛开展的常用检测标准之一, 通过使用标本专用保存固定液；采集腹腔液后立即置入标本保存固定液中, 同时送检病理科, 经过专科病理医师的检查可提高确诊率。

如何有效预防胃癌腹腔脱落细胞导致腹膜转移的方法目前临床上亦层出不穷。包括：①外科无瘤技术, 包括术中防止直接接触、挤压肿瘤等；注意术中手术器械更换等措施。②腹腔热灌注化疗(IHCP)、局部缓释化疗药物置入等。上述方法多种多样, 各有千秋, 我们的治疗体会是在手术结束前取术尔泰溶液500 ml局部浸泡术区约10 min, 在此过程中术尔泰溶液可通过杀灭可能脱落的肿瘤细胞和保护组织t-PA活性、修复间皮组织达到预防腹膜转移可能。

综上所述, 由于我国胃癌患者多为进展期肿瘤, 术后腹膜转移成为影响愈合主要因素, 因此重视进展期胃癌腹膜转移的危险因素分析及预防腹膜转移相关措施, 对改善患者术后生活质量、提高生存率、延长生存时间的有重要意义。

［1］Maehara Y, Hasuda S, Koga T, et a1.Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of gastric cancer.Br J Surg, 2000, 87:353-357.

［2］Yanagihara K, Takigahira M, Tanaka H, et al.Development and biological analysis of peritoneal metastasis mouse models for human scirrhous stomach cancer.Cancer Sci, 2005:323-332.

［3］吴晴, 程海霞, 李兆申.胃癌腹膜微转移的基因诊断研究进展.国外医学·消化系 疾病分册, 2005, 25(3):139-143.

［4］Bando E, Yonemura Y, at al.In traoperative.Lavage for cytological examination in 1, 297 patients with gastric carcinoma.Am J Surg,1999, 178(3):256-262.

［5］BoneKamp JJ, SongunI, HermansJ, et al.Prognostic value of positive cytology findings from abdominal washing in patients with gastric cancer.Br J Surg, 1996, 83:672-674.

［6］李晓冰, 王峰.胃癌患者腹腔冲洗液细胞学检查的临床研究.中国肿瘤临床与康复, 2001, 8:94-95.

［7］戴春秋.胃癌腹膜转移研究之策略.世界华人消化杂志, 2005,13(9):1049-1051.

［8］达明绪, 赵紫罡, 罗婷, 等.胃癌细胞增殖与腹腔灌洗液中端粒酶活性及腹膜转移的相关性研究.中国普外基础与临床杂志,2006, 13(1):25.