小儿慢性咳嗽的辨病和辨证治疗

胡宝珍 浙江绿城医院 杭州 310012

慢性咳嗽在儿科临床上比较常见，是指咳嗽时间超过4 周，无明显肺部疾病的证据，中医称为“久咳”、“久嗽”[1]。慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏（流）综合征）、胃食管反流性咳嗽、呼吸道感染与感染后咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等。慢性咳嗽患儿一般病程较长，服用过各类抗生素、止咳药，家长和患儿都对治愈失去信心，治疗也比较棘手。笔者近年应用中医辨证和西医辨病相结合治疗156 例慢性咳嗽，收效显著。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010 年9 月—2012 年9 月本医院儿科门诊收治慢性咳嗽患儿156 例，其中男87 例，女69 例；年龄6 个月～10 岁，平均4.2 岁。西医诊断为咳嗽变异性哮喘的40 例，男22 例，女18 例，年龄5 个月～9 岁，平均3.8 岁；上气道咳嗽综合征62 例，男32 例，女30 例，年龄7 个月～10 岁，平均4.5 岁；胃食管反流性咳嗽8 例，男4 例，女4 例，年龄8 个月～8 岁，平均4.1 岁；呼吸道感染与感染后咳嗽30例，男17 例，女13 例，年龄6 个月～9.5 岁，平均4岁；病因不明确16 例，男12 例，女4 例，年龄8 个月～7 岁，平均4.2 岁。

1.2 诊断标准 患儿均符合慢性咳嗽的临床诊断标准[2]，40 例符合咳嗽变异性哮喘[3]，62 例符合上气道咳嗽综合征[4]，8 例符合胃食管反流性咳嗽[5]，30 例符合呼吸道感染与感染后咳嗽[4]。中医辨证分为外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽分为风寒咳嗽、风热咳嗽；内伤咳嗽分为痰热咳嗽、痰湿咳嗽、阴虚咳嗽、气虚咳嗽。中医辨证诊断标准参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[6]。

2 治疗方法

基本方：瓜蒌、杏仁、冬花、白前、炙紫苑、炙百部、桔梗、甘草。咳嗽变异性哮喘证见夜间咳嗽多，或刺激性咳，活动后加剧的加白僵蚕、地龙、川贝、炙麻黄；上气道综合征证见鼻塞流涕、鼻痒喷嚏或频繁清喉者加白芷、辛夷、蝉衣、三叶青，辨证为风热的再加黄芩、辨证为风寒者再加细辛；胃食道反流见反酸嗳气烧心者加代赭石、莱菔子、制半夏、旋复花；感染后咳嗽多见于近期有明确的呼吸道感染史，咽痒、喉痒后阵咳，刺激性干咳或伴少量白色黏痰加用沙参、麦冬、桑叶。辨证见痰湿咳嗽痰多的加半夏、橘红、茯苓；喉间痰鸣为痰热蕴结量多者加苏子、葶苈子、黄芩，桑白皮；阴虚咳嗽症见干咳无痰者加北沙参、制玉竹、石斛；气虚咳嗽症见咳嗽无力，痰稀色白，神疲，自汗者加太子参、黄芪、五味子；痰出不畅伴胸闷者加桔梗、枳壳。依年龄、体质、寒热侧重不同加减药物及剂量。用法：水煎服，小于1 岁，1 次50mL，1～2 岁1 次60mL，3～10 岁1 次80mL，1 天2 次，连服1 周。

3 结果

3.1 疗效标准 治愈：治疗7 天后咳嗽消失；显效：治疗7 天后咳嗽明显减少，偶有咳嗽；有效：咳嗽症状减轻；无效：治疗7 天后咳嗽症状仍不改善。

3.2 临床疗效 156 例中治愈28 例，显效87 例，有效36 例，无效5 例。总有效率96.8%，见表1。

表1 各组临床疗效 例

4 讨论

咳嗽是机体的防御性反射，有利于清除呼吸道内的有害分泌物和异物。但长期而频繁咳嗽，消耗气血，损伤机体正气。《内经·素问》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[7]，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，咳嗽的病机“伤于肺气，动于脾湿”，因此离不开“气”和“痰”。宋·扬士瀛《仁斋直指附遗方论》曰：“所以咳嗽者，痰塞胸脘，气逆不下，冲击肺耳。”肺主气司呼吸，肺体清虚，不耐寒热，故为娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，宣降失司，肺气上逆，发为咳嗽。基本方中瓜蒌清肺化痰理气；杏仁味苦能降且兼疏利开通之性，降肺气中兼有宣肺之功，为治咳喘要药；冬花消痰降气，温润，不燥为化痰止咳要药；白前辛散苦降，长于祛痰降肺气；炙紫苑辛散苦泄，下气消痰且温润不燥，作用平和；炙百部甘平质润，功善润肺下气，长于止咳；桔梗归肺经宣肺止咳，如舟载物，引诸药直达病所；甘草调和诸药。全方共奏宣肺化痰，下气止咳之效。正如刘完素言：“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上”。

变异性哮喘的病因比较复杂，西医对其发病机制目前尚不完全清楚，多数认为以持续的气道炎症与气道高反应性为其特征，是由炎症细胞释放的炎症介质，如白细胞介素等引起的气道慢性非特异性炎症；也有认为由于支气管上皮因慢性炎症受损，暴露的迷走神经末梢感受器易被微小刺激所激惹，引起局部小血管收缩，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射。中医认为，该病病机与哮喘相似，内有伏痰，外有诱因相触而发。基本方中加炙麻黄宣肺平喘又能发表散寒，其中麻黄碱能缓解支气管平滑肌痉挛；川贝润肺化痰；白僵蚕熄风止痉化痰，僵蚕所含蛋白质具有刺激肾上腺皮质作用；地龙熄风通络平喘，有抗过敏抗组胺作用。上气道综合征者加白芷祛风解表，通脉行窍；辛夷祛风透邪，利窍通鼻，抗变态反应性炎症。中医认为，胃食道反流性咳嗽为食积气滞，胃失通降，母病及子，肺胃之气上逆而咳嗽。旋复花下气消痰，莱菔子消食降气化痰，代赭石质重降逆，制半夏燥湿化痰和胃降逆。

通过对慢性咳嗽常见病因病理认识，结合西医的病因诊断，根据每位患儿证候、体质辨证施治，不离中医辨证施治的根本，所以辨病和辨证相结合有较好的临床治疗效果。

［1］李斌恺，赖克方.慢性咳嗽的流行病学［J］.中国结核和呼吸杂志，2010，33（1）：62-66.

［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）［S］.中华医学信息报，2008，23（23）：20-22.

［3］中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］.中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753.

［4］中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）［J］.中华儿科杂志，2008，46（2）：104-107.

［5］中华医学会儿科学分会消化学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.小儿胃食管反流病诊断治疗方案（试行）［J］.中华儿科杂志，2006，44（2）：96-97.

［6］国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：76-78.

［7］陈雪梅，王儒平.浅析内经“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”［J］.时珍国医国药，2007,18（12）：2964.