补肾化痰祛瘀法对肥胖型多囊卵巢综合征患者生殖激素及血脂的影响

胡秀慧 杭州市西湖区妇幼保健院妇科 杭州 310007

傅 萍 杭州市中医院中医妇科

多囊卵巢综合征（polycysticovary syndrome，PCOS）是女性常见的生殖内分泌疾病，其病理生理改变范围广泛，涉及神经内分泌、糖代谢、卵巢调控因素异常。在育龄妇女中患病率为5%～10%[1]。PCOS患者中大约有一半患者超重或肥胖，该型患者存在代谢综合征的许多特征，包括胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、糖脂代谢异常和瘦素异常等；研究表明肥胖型PCOS 的上述代谢紊乱发病率明显高于非肥胖型，而且程度也重于非肥胖型患者。肥胖型PCOS 的治疗目前仍相当棘手。近年来，笔者采用补肾化痰祛瘀疗法治疗肥胖型PCOS，取得较好的效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2010 年1 月—2012 年1 月我院就诊的肥胖型多囊卵巢综合征患者65 例，按随机数字表随机分为治疗组32 例，平均年龄（27.53±4.87）岁，平均病程（23.973±6.27）个月；对照组33 例，平均年龄（28.18±5.16）岁，平均病程（24.333±6.86）个月。两组年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 纳入标准 ①PCOS 诊断标准：参照欧洲人类生殖和胚胎学协会及美国生殖医学协会（ESHRE/ASRM）2003 年鹿特丹标准（Rotterdam 标准）[2]。②PCOS 的中医诊断标准：参考2002 年国家药监局颁布《中药新药临床研究指导原则》[3]及《中医妇科学》，拟PCOS 肾虚痰阻型的中医诊断标准为：主症：月经后期、崩漏，或闭经，或婚久不孕；次症：头晕耳鸣或耳聋，腰膝酸痛，畏寒，性欲减退；胸闷泛恶，神疲肢重；经行腹痛、拒按，块下痛减，经色紫暗；典型舌脉：舌质白腻，脉滑，或舌质暗，有瘀点，脉沉涩。凡具备主症加典型舌脉者或具备主症中一项加次症及典型舌脉者即可确诊。③肥胖诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）2000 年国际肥胖特别工作组提出的亚太地区肥胖防治指南的建议：BMI≥25kg/m2为肥胖。④年龄18～36 岁。⑤患者知情并同意进入观察随访者。

1.3 排除标准 ①不符合上述纳入标准，具有其他内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、卵巢或肾上腺肿瘤、高催乳素血症、糖尿病等；②近3 个月使用过激素类药物；③过敏体质或对本药过敏；④凡不能遵从医嘱者，无法判断疗效或资料不全影响疗效评价和安全性观察者。

1.4 脱落与剔除标准 ①试验过程中因发生其他不良反应和意外情况而终止治疗，其疗效不进入统计分析，但其安全性要纳入到统计分析之内。②不按时复诊或失访，无法判断治疗结果，或因资料不全等影响治疗结果判定，其治疗结果不进入统计分析（注：疗程已进行2/3 者，其疗效进入统计分析）。

1.5 终止试验标准 试验过程中出现严重不良反应者，立即终止试验。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组予中医治疗，组方菟丝子20g，鹿角霜、枸杞子、生地黄各15g，制半夏、枳壳各10g，茯苓15g，白术10g，薏苡仁20g，当归尾10g，白芍15g，皂角刺10g，香附6g，1 天1 剂，水煎服，早晚分服，每次月经干净后（月经不规律或闭经患者就诊当天）开始服用，经期停服，连续服用3 个月经周期。

对照组予口服炔雌醇环丙孕酮片（达英-35），盐酸二甲双胍片（商品名：格华止），达英-35：月经第5天开始口服，1 天1 片，于下次月经第5 天接着服用下一周期，共3 个月经周期；格华止：从月经周期第5天开始500mg，1 天3 次，餐中或餐后服，共3 个月经周期。

2.2 观察指标 ①治疗前后BMI［BMI=体质量（kg）/身高（m）[2]］改善情况；②治疗前后生殖激素水平检测：用药前及用药后末次月经周期第3～4 天采集外周静脉血，采用化学发光免疫法检测卵泡刺激激素（FSH）、黄体生成素（LH）及雌二醇（E2）；③治疗前后血脂水平检测：用药前及用药后末次月经周期（或撤血）第3～4 天采集外周静脉血，采用全自动生化分析仪检测血脂，包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行统计学处理，以α=0.05 作为检验水准。所有数据均采用均数±标准差表示，计量资料用t 检验，配对资料采用配对t 检验，计数资料采用χ2检验。

3 结果

观察期间两组患者均能按计划完成1 个疗程的治疗观察，未出现失访或中途退出病例。

3.1 两组治疗前后体质指数（BMI）比较 治疗前两组BMI 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组BMI 与治疗前及对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后BMI 比较（） kg/m2

表1 两组治疗前后BMI 比较（） kg/m2

注：与对照组比较，△P＜0.05；与治疗前比较，▲P＜0.05

3.2 两组治疗前后生殖激素水平比较 治疗前两组FSH、LH、E2 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组FSH 水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组LH、E2 水平与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后生殖内分泌激素水平比较（） mIU/mL

表2 两组治疗前后生殖内分泌激素水平比较（） mIU/mL

注：与治疗前比较，▲P＜0.05

3.3 两组血脂水平比较 治疗前两组TC、LDL-C水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TC水平、治疗组LDL 水平均较治疗前有显著改善（P＜0.05）；治疗后治疗组TC、LDL 水平与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血脂水平比较（）mmol/L

表3 两组血脂水平比较（）mmol/L

注：与对照组比较，△P＜0.05；与治疗前比较，▲P＜0.05

4 讨论

PCOS 的临床表现呈多样化、异质性，其内分泌主要特征为高雄激素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高LH 水平伴有正常或低水平的FSH、无周期性波动的雌激素水平且雌酮＞雌二醇等，典型的表现为偶发排卵和（或）不排卵、月经异常（月经稀发、月经量少、闭经及功能失调性子宫出血）、不孕、多毛、座疮、肥胖及卵巢的多囊性改变等。近年研究认为，PCOS 不仅是一种生殖内分泌紊乱性疾病，而且也是一种代谢性疾病。PCOS 患者50%左右伴有超重或者肥胖，主要为向心性肥胖，脂肪分布于腹部皮下、网膜、内脏，腰/臀比值增高[4]。肥胖型PCOS 的HA 相关临床特征及排卵功能障碍程度均比非肥胖型PCOS为严重，卵巢的反应性与体质指数成反比。近年大量的流行病学资料都发现；肥胖型PCOS 患者多有IR，且中老年以后发生高血压、高血脂、糖尿病、某些恶性肿瘤的发病率及心脑血管以外的风险明显增加。纠正肥胖的意义在于减轻糖、脂代谢紊乱，降低心血管疾病及糖尿病的发生危险系数，同时体质量的降低不仅可以使部分患者恢复自主排卵功能，还可使患者对促排卵药物有良好的反应。Saleh 等[5]发现肥胖者若能减轻5%体质量，89%恢复规则月经，其中30%能自然受孕。

中医认为，痰浊是导致女性生殖功能障碍的主要病因病机之一，如《傅青主女科》云：“妇人有体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”。《丹溪心法》曰：“痰夹瘀血，遂成案囊”，表明PCOS 卵巢多囊样变的病理机制是痰瘀互结。“肾主生殖”，“经水出诸肾”，肾为天癸之源，冲任之本，是月经产生的基础，大凡月经失调、子嗣之病多与肾脏有关，任何导致肾-天癸-冲任-胞官轴功能环节紊乱的原因皆可致生殖功能障碍，目前多数医家认为PCOS 的主要病因是肾虚。若肾阳虚而致气化失司，水液代谢失常，湿聚成痰，痰湿脂膜下注阻塞冲任，气血运行不畅，闭塞胞宫，则呈肾虚痰阻之证，肾虚为本，痰湿、瘀血为标，属虚实夹杂之证，治疗宜补肾化痰祛瘀。方中鹿角霜补肾壮阳，菟丝子补肾精而益阴固阳；枸杞子滋补肝肾，生地黄养阴清热，与鹿角霜、菟丝子等共奏阴阳双补之功；制半夏燥湿化痰、消痞散结，茯苓、白术、薏苡仁共奏健脾化湿之功；枳壳、香附行气化滞；白芍敛阴、养血调经；皂角刺、归尾活血祛瘀调经，全方以补肾药物为君药，诸药配合具有补肾化痰祛瘀之功效。有研究表明补肾中药可调节神经肽（NPY）和肥胖基因（OB）mRNA 的表达，从而发挥减肥和促排卵作用，可能在中枢和外周水平协调发挥作用，调整能量失衡和性腺功能低下[6-7]。

本研究结果表明，应用补肾化痰祛瘀法治疗肥胖型PCOS 能降低血清FSH、LH，提高E2 水平，其中LH、E2 均较治疗前显著改善（P＜0.05），且与二甲双胍联合孕酮组疗效相当；降低BMI 指数、降脂疗效优于西药治疗组（P＜0.05）。补肾化痰祛瘀法在调节肥胖型PCOS 患者肥胖、生殖激素、脂代谢方面有一定效果，可能优于二甲双胍或与二甲双胍疗效相仿。

［1］Robet J Norman，Ruijin WU，Marcin T Stankiewicz.Polycystic ovary syndrome［J］.MJA，2004，180（3）：132-137.

［2］Otterdam ESHRE/ASRLM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Grou P.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

［3］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.中华人民共和国卫生部，2002：5.

［4］李美芝.多囊卵巢综合征的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，2002，37（7）：444.

［5］Saleh HA，El-Nwaem MA，El-Bordiny MM，et al.Serum leptin elevation in obese women with PCOS：a continuing controversy［J］.J Assist Reprod Genet，2004，21：361-366.

［6］孙斐，俞瑾，张利能，等.中药天癸方对雄激素致不孕大鼠下丘脑Leptin 受体及神经肽YmRNA 的影响［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（5）：362.

［7］侯汶，俞瑾，魏美娟.中药天癸方治疗多囊卵巢综合征中高雄激素高胰岛素血症的研究［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（8）：589.