等离子前列腺剜除术与电切术治疗前列腺增生症的疗效分析

王惠强 陈斌 刘荣福 周婷婷 杨宇峰 郑嘉欣 邢金春

1厦门大附属第一医院泌尿外科361003厦门

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗 BPH 的 “金 标准”[1]，但其出血较多、经尿道电切综合征（TURS）这两大并发症一直未能有效解决。近年来，经尿道等离子前列腺电切术（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）和经尿道等离子前列腺剜除术（plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）等使用双极等离子电切系统治疗BPH的应用明显减少了前列腺电切术并发症的发生。为了探讨PKEP在治疗BPH中的价值，我院2007年5月～2012年12月对528例具有手术指征的BPH患者分别进行PKEP和PKRP治疗，并对术中及术后相关指标进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

528例患者分为PKEP组374例，PKRP组154例，年龄61～84岁，平均70.7岁。经直肠指诊、B超及前列腺特异性抗原（PSA）检查排除前列腺癌，前列腺症状评分（international prostatic symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QOL）及尿动力学检查确定有手术指征。两组患者术前一般指标均差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术前一般指标±s

表1 两组患者术前一般指标±s

组别 例数 年龄／岁 前列腺体积／ml PSA／（μg·L-1） PVR／ml IPSS／分 QOL／分 Qmax／（ml·s-1）PKRP组 154 70.5±4.9 73.4±12.9 2.6±0.8 152.3±24.3 21±5.4 5.1 ±0.9 7.9±2.4 PKEP组 374 71.1±4.3 75.2±13.6 2.5±0.9 156.7±25.1 22±5.3 5.2±0.8 7.7 ±2.5

1.2 手术方法

采用英国GYRUS公司生产的等离子切割系统，直视下经尿道置入等离子电切镜，用生理盐水连续冲洗，观察前列腺腺体增生情况、膀胱颈部、尿道外括约肌、精阜及双侧输尿管开口的情况。PKRP组：先切除中叶，再切除两侧叶远端、顶叶直至精阜水平，最后修切前列腺尖部。PKEP组：用电切襻以推切方式于精阜近端找到外科包膜平面，用电切镜鞘钝性分离前列腺中叶至膀胱颈，切除前列腺中叶；沿外科包膜平面用电切镜镜鞘分别钝性剥离增生的前列腺侧叶至膀胱颈部，靠近膀胱颈部4点和8点钟处前列腺组织不予完全剥离，切除前列腺侧叶，检查前列腺窝并彻底止血后，冲洗出切除的前列腺碎块。

1.3 统计学处理

2 结果

两组患者在在膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、膀胱痉挛发生率、术后平均住院时间及手术主要并发症等方面差异有统计学意义（P＜0.05）（表2、表3）。两组患者PVR、Qmax、IPSS、QOL评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表2 两组患者术后一般情况±s

表2 两组患者术后一般情况±s

组别 例数 膀胱冲洗时间／h留置导尿管时间／d术后平均住院时间／d PKRP组154 34.8 ±2.1 4.7±0.5 6.2±1.3 PKEP组374 12.6 ±1.8 2.8 ±0.3 3.2±0.7

表3 两组患者术后主要并发症情况 %

表4 两组患者术后客观情况±s

表4 两组患者术后客观情况±s

组别 例数 PVR／ml Qmax／（ml·s-1）IPSS／分 QOL／分PKRP组154 24 ±8.6 23±5.2 6.1±1.9 1.7±0.5 PKEP组374 25±9.3 24±4.6 6.3±1.5 1.5±0.7

3 讨论

前列腺增生症发生的部位主要位于前列腺前组和移行区，因增生的腺体挤压周围组织，在增生的腺体与外周区组织交界面形成外科包膜，开放手术和各种经尿道手术，均以达到外科包膜作为切除增生腺体的标记。

TURP作为治疗BPH的金标准，其工作电极与回路电极分开，电流需通过患者身体，手术时需采用不导电的冲洗液，如5%葡萄糖、蒸馏水、稀释甘露醇等，难以避免术中患者对水的吸收，有发生TURS的危险。近年来，PKRP广泛应用于前列腺手术，相比于普通电切及开放手术，PKRP在手术创伤、术中术后大出血、TURS及术后相关并发症上都有了一定程度的改善，具有相当的优点，但仍存在一些不足之处，主要表现在以下几方面：①出血较多，前列腺血供丰富，盲目而没有层次的电切以及腺体去除不充分都可导致术中出血多和术后反复出血，特别是近膀胱颈和前列腺尖近精阜水平，手术医生的经验在一定程度上决定了出血量[2]；②腺体切除不彻底不达包膜的电切一方面直接影响手术的后期效果，另一方面也为术后再出血、感染、梗阻等并发症埋下隐患[3]；③切穿包膜导致穿孔，完整的前列腺外科包膜下切除是每一位泌尿外科医生的理想目标，但由于出血、技术等多方面原因导致解剖层次不清楚，过多和过深的试探性的电切很容易切穿包膜导致手术失败；相反谨小慎微的电切又达不到手术效果[4]。PKEP是在PKRP的基础上逐渐发展起来的一项技术，是利用电切镜鞘在前列腺内外腺之间剥离腺体组织，电切镜鞘相当于开放性耻骨上前列腺摘除时手指的作用，能完整地将内腺游离，既达到了开放性手术的效果，又达到了微创的疗效[5]，术中包膜血管纹理显示清晰，止血更有效彻底，故术后出血更少，患者恢复更快，手术剜除整个增生腺体，降低前列腺增生症的复发率，通过对外科包膜上的残留小结节或创面进一步修整，从而使腔内手术达到或优于开放手术的效果[6]。

PKEP相比PKRP具有以下优点，①切除前列腺完全，象开放手术中外科医师的示指一样，将前列腺中叶、侧叶自外科包膜表面剥离[7]，沿外科包膜剥离，切除组织量明显多于PKRP，减少残余腺体再次增生的可能性；②用机械方法将前列腺尖部的腺体撬起，避免了外括约肌的损伤，手术结束时也无需修整前列腺尖部[8，9]。③术中出血少，在切割腺体过程中，前列腺血运已大部分阻断，出血量大大减少[10]。④手术时间缩短，在切割腺体时出血少，视野清晰，大大地加快了切割速度。⑤保持了前列腺外科包膜的完整性，不易穿孔，在直视下用电切镜的外鞘沿着外科包膜钝性分离前列腺腺体，层次清楚，没有了电切的盲目性，减少了术中出血以及TURS的发生，明显提高了手术的安全性。⑥并发症少，手术操作是由远及近，远端定位线精确，通过仔细识别尿道外括约肌和前列腺尖部，可有效避免由于修切前列腺尖部时误伤尿道外括约肌从而致尿失禁的可能[11]；同时由于前列腺包膜保持完整，大大降低了术中损伤周围组织脏器及术后勃起功能障碍等并发症。⑦明显缩短了患者术后住院时间，减少患者经济负担。

本资料中，PKEP与PKRP两组疗效相近，PKEP组缩短了留置导尿管时间及膀胱冲洗时间，最大程度减轻了患者由于插管带来的不适感，患者术后恢复快、住院时间短，经济负担轻，同时也加快了床位周转，并发症发生率明显低于PKRP组，说明了PKEP具有并发症少，术后恢复快等优势，是治疗前列腺增生安全、有效、较为理想的方法。

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