腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术（附73例报告）

张翼飞 梁朝朝 周骏 郝宗耀 张贤生 樊松 江长琴

1安徽医科大学第一附属医院泌尿外科230022合肥

保留肾单位手术（NSS），即在完全切除肿瘤同时最大限度地留存肾组织，保留肾功能。由于腹腔镜手术具有与开放术式疗效相似等优点，腹腔镜NSS（LNSS）已成为肾肿瘤治疗的趋势。现回顾分析2010年3月～2012年3月我院开展LNSS 73例临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者73例，男49例，女24例，年龄29～75岁，中位年龄43岁。有腰痛症状3例，其余为体检发现，病史1个月～8年。合并高血压病17例，糖尿病9例，对侧肾结石5例，对侧肾萎缩1例，孤立肾1例。所有患者术前均行B超、CT及增强CT、肾脏血管三维成像等检查。肿瘤直径1.5～6.0cm，平均4.3cm。术前诊断错构瘤12例；诊断肾癌61例，其临床分期T1a期55例，T1b期6例。肿瘤位于左侧41例，右侧32例。肿瘤位于肾上极23例，肾下极19例，中部31例；肿瘤位于背外侧54例，腹侧19例，其中靠近肾门6例。

1.2 手术方法

所有患者均在气管插管全身麻醉下，采用经后腹腔径路LNSS。健侧卧位，自制气囊扩张腹膜后间隙，于腋中线髂嵴上1cm、腋前线、腋后线12肋缘下分别置直径10、5、10mm的套管针（Trocar），建立工作通道，设置CO2压力为14mm Hg。打开肾周筋膜，在腰大肌前缘钝性游离并显露肾动脉，根据术前影像学资料定位并分离暴露肿瘤，用血管夹阻断肾动脉主干并计时，用超声刀或剪刀距肿瘤边缘0.5cm完整切除肿瘤及边缘正常肾脏组织，5-0可吸收线将创口内可见血管残端“8”字缝合止血，5-0可吸收线连续缝合法缝合破损的集合系统，再用2-0可吸收线“8”字缝合或联合Hem-o-lok缝合肾脏创面，填塞止血纱布或生物蛋白胶，表面再压迫脂肪组织，创面彻底止血，松开血管夹，关闭气压，确定创面无活动性出血。肾脏张力及色泽恢复正常，完整取出标本后送病理检查。缓慢降低气腹压力，再次观察创面，确定无活动性出血，留置负压引流管，拔除各穿刺Trocar，逐层关闭各切口。

2 结果

手术均获成功，手术时间平均65min，术中出血平均30ml，热缺血时间平均24min。切除范围距肿瘤边缘正常肾脏组织0.5cm。7例术中发现集合系统损伤并行修补。术后病理提示错构瘤12例，透明细胞癌55例，嫌色细胞癌4例，乳头状细胞癌2例。术后病理切缘均阴性.术后腹膜后引流管留置7～9d，导尿管留置5～7d。1例术后继发性出血，给予高选择性肾动脉栓塞治疗。所有患者均治愈出院，术后平均住院日12.5d。术后随访6～12个月，1例肺部转移，给予舒尼替尼靶向治疗。其余患者肿瘤无复发。

3 讨论

对于肾癌的治疗，既往采取根治性肾切除（RN），但对于早期发现的小肾癌，或发生于解剖性或功能性的孤立肾，或双侧肾实质肿瘤，以及一侧肾癌而对侧存在威胁肾功能的病变，如对侧肾结石、结核、慢性肾盂肾炎、输尿管反流、肾动脉狭窄、糖尿病肾病、肾动脉硬化等，采用保留肾单位的肿瘤剜除术，可最大限度保留肾单位[1]。随着微创手术的不断发展，保留肾单位的LNSS因具有痛苦小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势[2]，目前已逐渐替代了开放性肾部分切除术。

对于LNSS切除肿瘤大小的选择标准，多数学者认为肿瘤直径≤4cm手术是安全的，对于肿瘤直径＞7cm，考虑肿瘤切除后仍需切开较大创口取出，我们选择的LNSS标准为瘤体直径≤7cm。对于肾癌的治疗，术前证实无淋巴结转移，直径4～7 cm的T1b期肾癌也可以采用LNSS。本组病例中，6例T1b期肾癌手术均获成功。完整切除肿瘤并保持切缘阴性是LNSS手术成功的指标，既往认为剜除肿瘤的范围为肿瘤边缘正常肾脏组织2cm，而至少1cm的正常肾实质组织切缘被认为是降低局部肿瘤复发的风险的安全界限。对于肿瘤较大、位置较深及肾门部肿瘤，残留肾单位过少，以及对血管的影响较大。有学者研究表明至少切除至正常组织周围边缘3mm才能确保切缘阴性[3]。我们采用的是距离0.5cm，既可有效保留更多的肾单位，又保证切缘阴性。

为减少术中出血，常规术中肾动脉阻断。当切除侵入肾实质深度较深、体积较大的肿瘤时，阻断肾动脉能减少出血并保持创面清晰，有助于准确而完整地切除肿瘤并保证切缘阴性，并且也有助于术中及时发现和修补破损的集合系统。研究表明肾动脉阻断缺血时间大于30min时肾功能会出现不可逆的损害，阻断时间应控制在30min以内[4]，我们的手术热缺血时间平均24min。对于手术较为复杂，考虑到阻断时间较长时，给予腹腔镜下冰水注入或肾周放置冰屑，降低肾脏温度，可有效保护肾实质，降低缺血再灌注损伤[5，6]。

LNSS手术后常见并发症有出血、尿瘘等。术中可靠的肾实质止血技术非常重要。腔内切割工具如双极电凝、超声刀、微波刀、Tissue Link和射频消融等，已广泛应用于LNSS手术中，并且联合使用能取得令人满意的止血效果。在缝合时我们采用双重缝合技术[7]，首先5-0可吸收线将创口内可见血管残端“8”字缝合止血，再用2-0可吸收线“8”字缝合或联合Hem-o-lok缝合肾脏创面，填塞止血纱布或生物蛋白胶，表面再压迫以脂肪组织。对于手术中损伤集合系统，可直视下修补破损，延长肾周引流管留置时间。对于较明显的漏尿，必要时可逆行放置输尿管内支架，留置管径较大的导尿管，加强引流促进其愈合。

[1]Ari A，Ricardo L，Favaretto A，et al.Recovery of renal function after open and laparoscopic patial nephrectomy.Eur Urol，2010，58（4）：596-601.

[2]邢增术，肖亚军，赵军，等.后腹腔镜与开放手术行肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床效果比较.临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：888-891.

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[7]周骏，梁朝朝，叶元平，等.腹膜后腹腔镜保留肾单位手术（附29例报告）.腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：708-710.