“粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的应用

程跃 严泽军 谢国海 袁鹤胜 刘冠琳

1宁波大学医学院附属宁波市第一医院泌尿外科315010 浙江宁波

输尿管软镜下钬激光碎石属于接触性碎石，结石粉碎率可达100%，但排石率与经皮肾镜碎石术（PNL）比较相对较低，这是导致其结石清除率低于PNL，术后结石残留的主要原因。因此，如何提高输尿管软镜碎石的排石率是此项技术亟待解决的主要问题。2005年10月～2011年5月，我们在分析近200例输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石临床资料后，发现只有2mm 以下的结石碎片能顺利排出，于是提出了“粉末化碎石”的理论，即在术中将结石粉碎成＜2 mm 碎片。2011年6月～2013年1月，在该理论的指导下，我们应用输尿管软镜钬激光碎石治疗462例肾结石，疗效满意。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组462例，男283例，女179例，年龄26～70岁，平均41岁。415例因肉眼血尿、肾绞痛、腰背部酸胀不适等就诊，病程5天～6年。其余47例无临床症状，体检时发现。泌尿系影像学检查提示，385例结石位于上盏、中盏或肾盂内，45例位于下盏，32例位于多个肾盏内，结石直径为10～35（15.3±8.4）mm。其中121例为ESWL 碎石失败者，46例为PNL术后残余结石。术前均行泌尿系CT 平扫和KUB＋IVU 检查，患肾功能良好、无明显肾积水或仅有轻度肾积水且排除肾盏出口狭窄者作为入选标准。排除标准为：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；腔内手术无法解决的严重尿道和（或）输尿管狭窄；中重度肾积水。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位。先应用Wolf F8／9.8输尿管硬镜直视下插入斑马导丝探查患侧输尿管并上行至肾盂，沿斑马导丝留置Cook F14输尿管鞘，如果输尿管鞘不能直接插入，则沿导丝留置F6双J管，2 周后行二期输尿管软镜碎石术。采用组合式输尿管软镜（德国铂立）沿导丝上行至肾盂、肾盏，寻及结石后，根据结石所在位置使用365μm 或200μm 光纤，结石位于上中盏或肾盂者选用365μm 光纤，结石位于下盏者应选用200 μm 光纤，使用钬激光（美国科医人，Powersuite 100 W）进行碎石，根据结石硬度将功率设置为0.8～1.5J／15～30 Hz（20～45 W）。在总功率一定时，将钬激光的参数设置为高频率和低能量，尽量将结石“粉末化”（即结石碎片小于2 mm）。碎石时，采用50ml注射器进行手工冲洗以保持视野清晰。碎石结束后，将输尿管软镜对准结石碎片，工作通道注水将部分结石碎片从输尿管鞘中冲出。术后常规留置F6双J 管和导尿管。术后第2～3 天复查KUB并拔除导尿管，4周后B超、CT 或KUB 复 查评估结石清除率，同时拔除双J管，残留结石≥3 mm为有意义的结石残留［1］，需再次行输尿管软镜下钬激光碎石治疗。

1.3 疗效评价

术后4周后复查B超、KUB 或CT，无结石残留或残留结石碎片＜3mm，且无临床症状视为碎石成功。

2 结果

本组398例患者能一期顺利插入硬镜、放置输尿管鞘并置入输尿管软镜，一次进镜成功率为86.1%（398／462），64例无法留置输尿管外鞘者在留置F6双J管2周后，58例能成功放置外鞘并置入输尿管软镜，另6例无法置入输尿管外鞘者改行经皮肾镜碎石术或体外冲击波碎石治疗。总置镜成功率为98.7%（456／462），456例成功置入输尿管软镜中，4例因结石位于肾下盏且与肾盂夹角过小而无法寻及结石，5例肾下盏结石可寻及，但在插入200μm 光纤后，光纤无法达到结石所在位置而放弃治疗。其余结石均行钬激光碎石治疗（96.8%，447／462）。在进行碎石治疗的447例患者中，5例患者分别于术后第2周或第3周出现患侧腰痛不适和发热，经复查KUB 后发现结石粉末沿双J管堆积于输尿管中下段，形成“石街”，在拔出双J管时，结石粉末部分被带出，残留结石粉末自行排出后腰痛消失，体温恢复正常。所有患者均于术后第4周后复查B超、KUB或泌尿系CT 平扫提示碎石成功率为92.6%（414／447）。33例残留结石≥3 mm 者，再次进行输尿管软镜鈥激光碎石后，其中22例排净结石，总的结石清除率为97.5%（436／447）。手术时间（从向输尿管插入斑马导丝到留置导尿管）27～125（74.4±21.8）min，术后住院2～8天，平均3.5天。术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症，3例术后4～6h发生尿源性脓毒症致感染性休克，经对症治疗后3～5天痊愈。

3 讨论

近年来，随着输尿管软镜及相关辅助设备的不断改进，使其成为治疗肾结石的重要工具之一。现有的临床报道已经证实了输尿管软镜联合激光治疗肾结石具有微创、安全、有效、患者痛苦轻和恢复快等优点［2，3］。但是由于结石在输尿管软镜下被钬激光粉碎后必须经过输尿管自行排出，如果结石碎片过大，将会导致“石街”形成，可能需要再次手术干预，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，输尿管软镜碎石必须解决排石率低的问题。

2005年10月～2011年5月，我们在经过近200例输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石后，提出了“粉末化碎石”的理论，即在术中将结石粉碎成＜2mm 碎片后冲出，以最大限度地降低结石排出过程中“石街”的发生率。自2011年6月以来，我们在“粉末化碎石”理论的指导下，应用输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾结石，“石街”的发生率显著降低。在447例患者中，仅有5例形成“石街”，而且这种“石街”与体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石术治疗所致的嵌顿性“石街”不同，其主要由2mm 以下的结石碎片堆积而成，在拔出双J管时，结石碎片可以被部分带出，残留结石多能自行排出。如不能自行排出，可以在局麻下行输尿管镜取石，一般无需再次手术治疗。

在术中我们发现，如果钬激光单次脉冲能量＞1.5J，由于轴向冲击力，常会使结石移位或碎裂为几块，这样就需要重新需找结石而导致手术时间延长，并且＞4mm 结石碎片残留的概率会大大增加。而在总功率一定的条件下，钬激光的能量设置越低（在保证能粉碎结石的前提下），频率设置越高，结石碎片越小。术中，以200μm 光纤作为参照，一般需将结石碎片粉碎至光纤直径的10 倍以下（即2 mm 以下）。术中应根据结石的位置和大小来选择不同粗细的光纤。当结石位于肾盂或中上组肾盏时，软镜不需要作太大的弯曲即可寻及结石，此时可选择365μm 光纤，以便于使用较大的功率快速击碎碎石。而当结石位于下盏时则应选择200μm的超软光纤，以利于软镜作较大角度的弯曲，提高碎石成功率。碎石时，钬激光的起始功率一般设置为20 W（能量设置为1J，频率设置为20Hz），然后在术中根据结石的硬度和大小进行调整。

碎石时，如结石周围有空间，可采用“周边削切法”碎石，即尽量从结石边缘开始，避免直接从结石中央将结石击碎成较大的碎块，增加寻找结石所花费的时间。如结石周围无空间，则可以采用“中间钻孔法”碎石，即将结石中间蚕食掏空后，再将周边的“壳”粉碎成＜2mm 碎片，以免损伤肾盂黏膜造成出血，影响视野，增加手术难度。当出现较多结石碎片时，应当先处理靠近肾盏颈口的碎石，否则如先对肾盏内部的结石进行处理，盏颈口附近的结石可能被灌注液冲入肾盂或其他肾盏，导致遗漏。铂立输尿管软镜的直径为F8，Cook F14输尿管鞘的内径为F12，在结石碎片较多时，将输尿管软镜对准碎石部位进行冲洗，可以把结石碎片部分从输尿管鞘中冲出，以提高结石的清除率和防止较大的结石碎片残留，降低结石复发率。有文献认为直径＜4 mm的结石碎片为临床无意义残石［4］，但Osman等［1］通过对75例患者术后超过12个月的随访结果发现，只有直径＜3 mm的残石碎片才能称为真正意义上的“无意义残石”，因为直径＜3 mm的残石不会导致结石以之为中心生长、复发。这从另一个方面证实了“粉末化碎石”理论对于肾结石治疗的重要意义。

综上所述，“粉末化碎石”理论解决了输尿管软镜治疗肾结石排石率低的问题，使输尿管软镜治疗肾结石可以达到与PNL 相当的的结石清除率。由于输尿管软镜兼顾微创、高效的特点，可望最终大部分取代PNL 等高风险术式，开创肾结石微创治疗的新时代。

［1］Osman Y，Harraz AM，El－Nahas AR，et al.Clinically insignificant residual fragments：an acceptable term in the computed tomography era？Urology，2013，81（4）：723－726.

［2］Seitz C，Desai M，Hacker A，et al.Incidence，prevention，and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol，2012，61（1）：146－158.

［3］程跃，严泽军，马建伟，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告.中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：29－31.

［4］那彦群，叶章群，孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011：275.