保留膀胱颈的前列腺剜除术对性功能的影响及处理

潘铁军 刘波 文瀚东 沈国球 涂忠 钱卫红 杨家荣

1广州军区武汉总医院泌尿外科430070 武汉

前列腺电切术后患者的性功能状况越来越受到临床重视，患者性功能的术后恢复已成为术后功能恢复的重要评判标准。为探讨保留膀胱颈的前列腺剜除术（PKEP）对患者性功能的影响及治疗效果，我们对2009年1月～2012年1月接受手术的160例仍有正常性生活的BPH 患者进行性功能调查，并对术后发生阴茎勃起功能障碍（ED）的患者进行了治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

160例患者随机分成两组：经尿道等离子体前列腺汽化电切术（PKRP）组70例，年龄（64.5±2.73）岁，前列腺体积（52.4±1.56）ml，国际勃起功能指数－5（IIEF－5）评分为（23.2±0.19）分；PKEP组90例，年龄（67.6±3.02）岁，前列腺体积（55.1±2.23）ml，IIEF－5评分为（22.8±0.28）分。两组患者均有正常性生活，其年龄、前列腺体积、IIEF－5评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

病例选取标准包括：①年龄52～75岁；②按CUA 诊疗指南标准，符合前列腺电切手术适应证的；③IIEF－5评分≥22分并无射精功能障碍；④有正常性生活；⑤排除严重心、脑、肺、肝、肾功能损害等并发症者；⑥同意配合研究、随访者。

1.2 手术方法

PKEP手术采用Olympus公司生产的等离子体汽化电切设备。常规硬膜外麻醉，连续生理盐水灌洗，灌洗压力为60～80cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa），设置双极电切功率160 W、电凝80 W。按潘铁军等［1］报道的方法实施PKEP：先于膀胱颈3点至9点钟逆行切除增大前列腺腺体（一方面形成纵沟以利于引流；另一方面可以防止下一步剜除的前列腺腺体悬吊至顶部），然后于精阜水平横行电切一小横沟至前列腺包膜水平，借助镜鞘头以杠杆的力量轻松逆推一侧前列腺腺体至膀胱颈水平（不完全推至膀胱内，膀胱颈保留），电切无血供的“死肉”（前列腺组织）。同理处理对侧叶和中叶直至通畅，最后冲出前列腺组织，止血，留置F16膀胱造瘘管和F20双腔硅胶尿管各一根，5d后拔除。

PKRP手术采用相同的Olympus等离子体汽化电切设备（电切电凝参数设置、麻醉方法、体位、生理盐水灌洗压力）。PKRP：先电切5、7点处作为标志沟，然后行顺行、逆行环状切除前列腺组织直达12点前列腺外科包膜处会合，然后修整前列腺尖部和膀胱颈部并予以彻底止血并直至通畅，冲吸出切除前列腺组织，留置F16膀胱造瘘管和F20双腔硅胶尿管各一根，5d后拔除。

1.3 调查方法及ED 患者处理

术后6、12个月患者填表回答IIEF－5问卷表、调查性生活情况及射精情况，以IIEF－5 评分≤21分视为ED，将性交时有射精而无精液排出体外、但性交后尿液检查发现精子确定为逆行射精（RE）。

术后随访至12个月，两组确诊ED的患者，均按赵良运等［2］方法，给予长期小剂量口服西地那非：25 mg 1次／晚，连续3周后25mg 1次／2晚，连续3周。

1.4 统计学方法

使用SPSS11.0统计软件对数据进行处理，两组均数的比较采用t检验，两组率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IIEF－5评分

两组患者均随访至术后12个月。两组术后IIEF－5评分均有不同程度的下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后IIEF－5评分变化 分

2.2 术后各项性功能指标变化情况

PKRP组随访至术后12个月有2例出现性欲增强、2例阴茎勃起功能增强、5例ED，37例RE。PKEP组随访至术后12个月有3例出现性欲增强、3例阴茎勃起功能增强、7例ED，23例RE。两组术后ED 发生率差异无统计学意义（P＞0.05），RE 发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后还有性欲减退、阴茎勃起功能完全丧失及射精痛病例，见表2。

2.3 ED 患者治疗前后IIEF－5评分变化

术后12个月确诊的12例ED 患者，给予长期小剂量（25mg，共6周）口服西地那非，均无明显副作用，勃起功能得到改善的有10例，改善率达83.33%（10／12），其治疗前IIEF－5评分为（10.31±3.01）分，单次服用、治疗第3周、治疗第6周、结束后第6 周IIEF－5评分分别为（13.12±2.54）、（17.72±2.22）、（22.47±2.45）、（20.19±1.95）分。

3 讨论

经尿道前列腺电切术（TURP）对于患者性功能影响的研究逐渐拓展，目前主要集中在勃起功能障碍以及逆行射精。但是，在接受经尿道前列腺电切术之后，性功能障碍是否是由于手术本身引起的还存在争议，很多研究报道并不一致。

国内外研究［3，4］认为，经尿道前列腺切除手术影响患者性功能的因素包括阴茎海绵体神经血管损伤、手术对性心理的不良影响、年龄大小、术前性功能状况、配偶对性的态度等，而前列腺体积、手术时间、术中出血量、术后排尿症状的改善等与之无明显相关。

Walsh等［5］的研究发现，主导阴茎勃起的海绵体神经由盆丛S2～4发出，经直肠侧面广泛分布于直肠、膀胱、精囊及前列腺并与血管伴行在精囊的后方达到前列腺尖部，血管神经束在前列腺远端尿道仅几毫米（5～7点处）。这些神经继续沿前列腺的后外侧达阴茎的Corpora筋膜［6］，PKRP 切割时温度仅有40～70℃，高频电流在局部形成回路，不通过人体，因此等离子切割时热穿透不深，仅有0.5～1.0mm，很浅的热穿透效应，减少对包膜外勃起神经的损伤。尤其是采用腔内剜除法明显降低了术后ED的发生率［7］。

PKEP利用电切镜鞘在前列腺内外腺之间剥离腺体组织，电切镜鞘相当于开放性耻骨上前列摘除时手指的作用，能完整地将内腺游离，既达到开放性手术的效果，又有微创的疗效。在剜除的过程中因为贴着外科包膜表面离断了血管，避免了PKRP在抵达外科包膜前同一血管被反复切断，且电切镜鞘在内外腺之间剥离时能清晰看见血管纹理，准确止血，止血效果好，出血量明显减少。同时也较完整地保留了尿道内括约肌及膀胱颈。在我们的手术实践中可见保留的膀胱颈呈“堤坝状”，从而保存了尿道内括约肌及膀胱颈的原有生理功能。

表2 两组术后各项性功能指标变化发生率 例（%）

本研究分别比较术后6、12个月的ED 发生率，PKEP组与PKRP 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。然而两组术后均有IIEF－5 评分下降及出现ED 者，除技术原因和术后身体相对虚弱外，还应考虑与手术在心理上造成恐惧、压力、不安等不良的思想负担有关。另外术后出现RE、射精量减少或不射精也会增加患者的心理负担，从而影响其阴茎勃起功能［8］。另外，本组资料中两个手术组均出现患者术后性欲或阴茎勃起功能增强，可能与手术后排尿恢复通畅、下尿路症状得以消除、全身状况得到改善有关。

RE在前列腺切除术后的发生率国内外文献报道均较高，Kaya等［9］报道PKEP与PKRP术后发生RE均为56%，本组资料中PKRP 组为52.86%。一般认为，手术切除了膀胱颈及尿道内括约肌，从而致射精时膀胱颈不能正常闭合是导致逆行射精的原因［10］，术中尽可能保留内括约肌、保存膀胱颈完整性是降低RE发生的有效方法。PKEP由于保留了尿道内括约肌及膀胱颈术后RE的发生率显著下降，仅为25.56%（P＜0.05）。对PKEP术后出现RE者，我们分析认为与前列腺体积较大（尤其是中叶明显增生突入膀胱内）、术前尿道内括约肌膀胱颈功能已经受损、术中未能有效保留尿道括约肌和膀胱颈完整等有关或仍有尚未明确的机制。

对于两者患者术后出现ED的处理，我们尝试给予长期、小剂量西地那非治疗的方法。赵良运等［2］应用小剂量西地那非治疗中青年ED，取得良好效果。该方法［11］对于患者有一个可“治本”的希望，患者夜间、晨间阴茎自发性勃起恢复、增多，性生活也更随意，减轻了患者对“药物依赖性勃起”的心理负担，而坚硬的勃起更使相关的自信心、自尊心、性快乐、伴侣性生活满意度水平和总体性关系满意度等增加，患者“ED→抑郁→ED 加重→更抑郁”的恶性循环被打破。本组治疗后83.33%（10／12）患者恢复主动性生活，充分证实了这一点。再加之上述的勃起功能的生理方面改善、停药后疗效的维持更使患者相信本治疗方法可“治本”，心理方面疗效显著。

综上所述，PKRP、PKEP对患者性功能的影响是存在的，但因手术方法不同，能较完整保留尿道括约肌和膀胱颈的PKEP 术后RE 发生率相对偏低，而两组ED 发生率无显著差异，术中不影响手术效果情况下尽可能保留尿道内括约肌与膀胱颈完整性是保存患者顺行射精功能的关键。术后发生ED的患者，可以给予长期小剂量西地那非口服，有助于勃起功能的改善。当然，我们样本量太少，其安全有效性需加大样本量进一步验证。

［1］潘铁军，魏世平，文瀚东，等.经尿道等离子前列腺剜除术和前列腺电切术的疗效比较.中华男科学杂志，2012，18（2）：179－181.

［2］赵良运，耿瑞明，张志兴，等.长期小剂量西地那非治疗勃起功能障碍58例.湖北民族学院学报·医学版，2011，28（2）：4－7.

［3］Martínez－Jabaloyas JM，Villamón－Fort R，Gil－Salom M，et al.Impact of benign prostatic hyperplasia surgery on erectile function.Urol Int，2010，84（4）：407－412.

［4］顾牣赜，夏术阶.BPH 手术对性功能影响及危险因素评估.中华男科学杂志，2011，17（9）：837－841.

［5］Walsh PC，Marschke P，Catalona WJ，et al.Efficacy of first－generation Cavermap to verify location and function of cavernous nerves during radical prostatectomy：a multi－institutional evaluation by experienced surgeons.Urology，2001，57（3）：491－494.

［6］李梦旭，赵春立，杨文增.经尿道前列腺电切术对患者性功能的影响及原因分析.中外健康文摘，2011，2（8）：77－79.

［7］谢广静，沈思，陈光，等.双极等离子体前列腺汽化术对患者性功能的影响.临床泌尿外科学杂志，2008，24（6）：418－420.

［8］李大文，李恩春，张茨，等.经尿道前列腺等离子双极电切术对阴茎勃起功能的影响（附100例报告）.临床泌尿外科学杂志，2007，22（9）：684－686.

［9］Kaya C，Ilktac A，Gokmen E，et al.The long－term results of transurethral vaporization of the prostate using plasmakinetic energy.BJU Int，2007，99（4）：845－848.

［10］林长明，杨建军.不同前列腺切除手术对性功能的影响.中华男科学杂志，2008，14（8）：743－748.

［11］Vardi Y，Appel B，Ofer Y，et al.Effect of chronic sildenafil treatment on penile endothelial function：a randomized，double－blind，placebo controlled study.J Urol，2009，182（6）：2850－2855.