后腹腔镜输尿管切开取石术（附35例报告）

伍伯聪 傅长德 吕联辉

1福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科362000 福建泉州

输尿管结石的处理有效方法有多种，后腹腔镜切开取石术是一比较有效的方法之一，我院2009年10月～2012年10月利用该方法处理35例，取得较好的临床治疗效果，本文就其适应证及方法等方面总结并报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例，男23例，女12例，年龄32～65岁，平均46岁。左侧29例，右侧6例，均为腹腔段结石，3例为肾外型肾盂结石，最大结石4cm×3cm×3cm（肾盂结石），最小结石为1.6cm×1.2cm×1.2cm。同侧肾内无结石或仅有微小结石。术前常规行KUB，泌尿系统彩超及泌尿系统CT 平扫，必要时行IVP。手术适应证为：①输尿管结石较大（＞1.5cm）梗阻时间较长且估计有粘连，结石上方有积水，不适于ESWL 或经ESWL 治疗无效者，结石下端无梗阻者［1］。②梗阻上方有积水和（或）并有感染者在基本控制感染后。③较大的结石且位于小骨盆入口以上者。④较大的结石行输尿管镜钬激光碎石比较困难或输尿管迂曲、难以行其他腔镜处置的。⑤肥胖者由于腹膜后脂肪较多，分离较困难，因此宜选择非肥胖者。⑥膀胱出口梗阻。易导致膀胱输尿管反流，易感染，因此不宜选择此类患者。

1.2 手术方法

本组病例均采用全麻，患者取侧卧位，顶腰桥，常规建立后腹腔间隙，置入腹腔镜，分离出结石段输尿管，并于梗阻上方纵向切开输尿管，取出完整结石，并置入标本袋并取出。

对于上段输尿管结石及肾盂结石切开取石者，经穿刺鞘置入一推管至输尿管切口处向下作为引导，将斑马导丝的软头沿推管置入输尿管至膀胱，退出推管，将双J管沿斑马导丝推入输尿管至膀胱，上弯头可用直角钳直接钳夹送入肾盂，并缝合切口。

对于输尿管结石位于T3横突以下者，切开取石，置管可将2条稍硬的塑料支架置入双J管内（进口的小儿导尿管内腔有配置），使其弯头伸直，分别向上下置入后再拔出该塑料支架，缝合切口。

手术中应注意腹膜后生殖静脉不能损伤（因此静脉往往与输尿管伴行），如果有损伤时最好应用钳铗或用双极电灼止血。超声刀对静脉止血效果有时不可靠。易导致术后较大出血。本组就有1例出现此情况。

2 结果

术后1例出现因生殖静脉电灼止血结痂脱落出血1 800ml，再次开放止血，术后血压下降，腹膜后血肿明显，第2天改为开放止血和清除血肿。除此例外，本组手术平均出血量为10ml。1例出现肾盂切口尿瘘，后经放置F6双J管后再无尿瘘；另1例因膀胱出口梗阻反流，出现发热，后经放置导尿管15d后将双J管一并拔除后未再发热；1例因结石较大术中无法取出，行弹道碎石后出现结石残留在肾外的后腹膜腔，但患者无出现明显不适，已随访2年，无变化。平均手术时间75 min，住院时间10d。

3 讨论

后腹腔镜输尿管切开取石术是近10年来比较成熟的输尿管结石的治疗方法，但对于其适应证的选择及方法运用等仍有不同的看法，我院近3年来开展的数十例成功的经验表明，该方法治疗效果好，患者痛苦少，恢复快，关键在于适应证的选择和较熟练的操作技巧。

3.1 适应证的选择

我们的经验所总结的以上适应证是基于对患者的创伤性较小，结石能一次完整清除，对于有梗阻并发感染者，可避免高压的灌注引起的感染扩散危险（如肾镜和输尿管镜的碎石），同时可避免开放手术导致的切口感染的可能，本组有2例术中见切开输尿管后排除脓性积液，经术后配合积极抗感染治疗，恢复良好，未出现感染扩散的情况。

3.2 术后置管

后腹腔镜输尿管切开取石术其难点之一是放置双J管，本文所总结的输尿管上段切开取石的置管方法，可避免直接插管造成输尿管损伤或切口撕裂的可能。

3.3 处理肾盂内较大结石

对于位于肾盂内较大的结石，可利用超声刀将肾的后唇肾实质切开，可避免出血并可扩大肾窦，本组病例有3例采用此法取出结石，最大的结石为4cm×3cm×3cm。缝合肾盂时，如果张力较大，可将其缝合靠近，并将止血纱布覆盖切口即可作为支架面，以后黏膜可覆盖而愈合。本组有1例即是如此处理，术后虽有漏尿，但经过引流后约半个月而自行愈合。

3.4 对结石水平位置的选择原则

后腹腔镜输尿管切开取石术由于受空间的限制，仅对于小骨盆以上的输尿管段可行，越是向下，其操作难度越大，本组病例仅1例位于S1水平，虽手术成功，但较上段的手术，其难度明显增大。所以一般建议对L4水平以上的结石较适应行后腹腔镜取石术。

3.5 对膀胱出口梗阻的处理

有膀胱出口梗阻者（如前列腺增生）由于术中放置双J管，拔除导尿管后易出现排尿时尿液反流至输尿管切口及肾盂，导致感染。本组1例BPH患者即是如此，拔除导尿管后反复感染发热，导尿后即可控制，至术后15天后拔除双J管及导尿管后才得以解决。故此类患者不宜行此手术。

3.6 气腹压力控制

后腹腔途径，要注意CO2的充气压应控制在14 cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa）以下，尽量避免出现皮下气肿或纵隔气肿，酸中毒等并发症。

综上所述，后腹腔镜下输尿管切开取石术，在认真掌握其适应证、逐步熟练操作技能后，是一种创伤小、并发症少、效果好及恢复较快的治疗输尿管较大结石的可行的方法［2］。虽然在国外的指南中对输尿管上段结石首选并不推荐后腹腔镜手术的方法，笔者认为可能国外肥胖者较多，导致了后腹腔镜手术的开展较少。我国的指南作为可选治疗项目［3］，我们认为根据本土的现实情况和具体条件和技术的成熟度来选择使用安全有效的治疗方式是完全可行的。

［1］张大宏，余大敏，丁国庆，等.腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧.中华泌尿外科杂志，2004，25（5）：308－310.

［2］邓耀良.泌尿系结石临床诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2009：206－207.

［3］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）.北京：人民卫生出版社，2011：256.