抗菌药物合理应用干预模式探讨

王海英，向平超，王 悦，薄天慧，吝战权，荣宝华，张 欣(北京大学首钢医院，北京 100144)

抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂［1］。抗菌药物在有效控制感染的同时，也带来细菌耐药、二重感染等一系列的问题。加强抗菌药物临床应用监督管理，促进合理用药，提高抗菌药物临床应用水平，势在必行。现随机抽取我院对抗菌药物临床应用采用综合干预前、后各630例病例，进行对照研究，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别随机抽取2010年(干预前)和2012年(干预后)出院患者病历各630份、门急诊处方各810张，对干预前后数据进行统计分析。2组患者在性别、年龄、病种、病情、手术情况等方面差异无统计学意义。

1.2 方法

以回顾性调查方法对病例、处方进行登记，包括科室、性别、年龄、主要诊断、用抗菌药物指征、用药禁忌症、用药前是否做微生物送检、抗菌药物品种选择、给药时间和途径、疗程、是否联合用药、手术名称、切口分类、手术范围、手术时间、是否涉及重要脏器、是否有异物置入、院内感染发生情况等，逐项填写，建立数据库，进行统计分析。

1.3 综合干预措施

1.3.1 建章立制:成立医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长作为第一责任人任组长;主管医疗副院长任副组长;医政处、医疗质量处、医院感染管理办公室、药剂科等相关职能部门负责人任组员，分工明确，各司其职。成立由具有抗菌药物临床应用经验的呼吸科、重症医学科、感染性疾病科、检验科微生物室、药学部门等副主任医师以上的医师、药师等组成特殊使用级抗菌药物专家组。制定医院活动方案，强化院科两级管理。

1.3.2 分解指标:将抗菌药物使用率、使用强度等指标按照专业疾病谱的不同，结合前2年的各科室使用情况，逐条分解到临床科室。

1.3.3 签责任状:与各临床科室主任签订责任状［2］，包含完成本科抗菌药物使用的各项指标，完成情况作为科主任综合考核目标和晋升、评优评先的指标。连续3个月未达标约谈科主任，并在院内网公示。

1.3.4 宣传培训:召开全院动员大会，明确抗菌药物整治目标。请知名的抗菌药物学专家对全院医师进行全面培训。定期对各级医师进行《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的培训。

1.3.5 分级授权:对临床医师、药师进行培训，对考试合格者进行分级授权、网络管理，抗菌药物的越级使用受到限制，特殊情况仅给予1 d用量。特殊使用级抗菌药物必须由特殊使用级抗菌药物专家组人员会诊同意后，由副主任医师以上人员开具处方，药剂人员方可调配使用，特殊使用级抗菌药物在门诊不得使用。

1.3.6 临床指导:药师、院感专家、质量检查专家深入临床，与一线医师共同探讨抗菌药物使用过程中药动学和药效学、最佳给药时间、剂量及途径，避免药物间相互作用，降低药物毒性以及手卫生等问题，提高医务人员实际操作性。

1.3.7 督导检查:主管医疗副院长组织的联合查房，职能处室随时检查，医政处对抗菌药物权限进行检查，医疗质量处检查对运行病历和终末病历使用抗菌药物的适应证、程序等，药剂科检查联合应用抗菌药物情况，院感办检查院内感染预防、病原菌送检及手术预防性用药情况。医院每月组织1次处方点评工作，邀请被点评医师和科室主任参加。

1.3.8 奖罚分明:每月统计科室抗菌药物指标完成情况，院内公示并考核。对抗菌药物使用不合理的医师，第1次现场点评，第2次给予经济处罚，第3次进行处方处罚并在院内网上公示，情节严重取消其抗菌药物处方权。对抗菌药物使用合理的医师给予表扬和公示，号召全院学习。

1.3.9 监测模块:医院自主研发了抗菌药物监测管理模块，不仅可以实时监控，还可实施干预，显著提高了抗菌药物管理的质量和效率。

1.3.10 手术室改造:手术室环境直接影响着手术的成功与切口感染发生率，故对手术室层流环境进行改造，规范人和物的流程，做好消毒隔离。

1.4 统计学处理

采用Excel软件进行数据录入和处理，应用SPSS 11.0进行统计分析，计数资料分析采用χ2检验，并进行χ2趋势分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后住院患者抗菌药物使用情况比较

与干预前相比，干预后住院患者抗菌药物使用率由87.93%下降为52.06%，2种及以上抗菌药物联合应用率由45.71%下降为15.24%，由于联合用药的减少和用药疗程的缩短，抗菌药物使用强度由87.5 DDD下降为39 DDD，干预前后比较，差异均具有统计学意义;但患者的平均住院时间没有受到影响，反而下降了11.02%，抗菌药物费用构成比相应下降了40.79%，见表1。

表1 干预前后住院患者抗菌药物使用情况比较Tab 1 Use of antibiotics in the inpatients before and after intervention

2.2 干预前后Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况比较

与干预前比较，干预后Ⅰ类切口手术预防性用药率由89.55%下降为28.03%，其中，血管介入检查与治疗的抗菌药物预防性使用率为0，干预前后比较，差异具有统计学意义;术前30 min～2 h预防性给药率由29.17%上升为89.19%;术后24 h停用抗菌药物的比例由32.50%上升为91.89%，见表2。

表2 干预前后Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况比较Tab 2 Prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type I incision operation before and after intervention

2.3 干预前后微生物送检率比较

微生物标本检测结果是临床医师合理选用抗菌药物的依据。与干预前比较，干预后抗菌药物使用前微生物送检率由27.94上升为86.03%，其中干预后接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物微生物送检率分别为65.08%和83.97%，干预前后比较，差异具有统计学意义;院内感染发生率、切口感染发生率变化不明显，见表3。

表3 干预前后微生物送检率比较Tab 3 Rate of patients who received pathogen detection before and after intervention

2.4 门急诊患者抗菌药物使用情况

与干预前比较，干预后门诊处方抗菌药物使用率由53%下降为15%，差异具有统计学意义;急诊处方抗菌药物使用率由56%下降为35%。

3 讨论

通过宣传培训、行政干预、监督考核等综合干预措施，对抗菌药物临床应用起到了长期可持续性的科学管理，实现各项指标已全面达到卫生部专项整治要求目标［3］，门诊抗菌药物处方比例控制在＜20%，住院患者抗菌药物使用率＜60%，抗菌药物使用强度＜40 DDD，Ⅰ类切口手术预防性用药率＜30%，术前30 min～2 h给药率、术后24 h停药率逐渐提高。通过对抗菌药物进行综合干预，收到了良好的经济和社会效益。

3.1 提高认识，遏制临床滥用抗菌药物，减少滥用引起二重感染

干预后平均住院时间反而下降。干预前医师过度依赖使用抗菌药物预防感染，忽视术前充分准备、术中无菌操作、医师手术技能的提高等综合因素，经过宣传培训、临床指导、督导检查等综合相关支持培训，干预后院内感染发生率并未增加;同时降低了抗菌药物使用率［4］，减轻患者和社会负担。

3.2 规范用药

应用广谱抗菌药物或联合使用2种及以上抗菌药物的比例由干预前的45.71%下降为干预后的15.24%，经验性或盲目用药减少，依据微生物送检结果给药增多。Ⅰ类切口手术预防性用药率由干预前的89.55%下降为干预后的28.03%，抗菌药物预防性使用率、选择品种、给药时间、停药时间更加规范。干预前的突出问题是给药时间不确定、随意性大，用药时间长，部分使用第3代头孢菌素作为预防性用药，干预后则选用对革兰阳性杆菌作用强、对革兰阴性杆菌兼有作用的第1、2代头孢菌素作为预防性用药，同时严格遵守给药时间和停药时间。术前30 min～2 h给药，可保持足够的血药浓度覆盖感染危险期，抑制和有效杀灭侵入之病原微生物，发挥抗菌药物的最佳疗效，预防手术切口感染。

3.3 分级管理

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为3级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。利用信息化手段给予权限限制［5］，特殊情况给予1 d的权限，减少抗菌药物频繁更换。

总之，通过综合干预，可加强临床抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药性，保障医疗质量和医疗安全。

［1］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285.

［2］周庆涛，贺蓓.医院抗菌药物管理［J］.中华医学杂志，2009，89(28):2005-2007.

［3］卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32号.

［4］周舍典，周甘平，邝丽，等.抗菌药物临床应用的综合干预管理［J］.中国药房，2010，21(1):14-16.

［5］苏煌财，林玉仙，张宏，等.抗菌药物临床合理使用信息化管理［J］.中国医院药学杂志，2013，33(5):407-408.