3300张门诊处方点评与分析

张 华(安徽省红十字朝阳医院药剂科，安徽淮南 232001)

处方是医院临床医务工作中的重要文件，是一种具有法律效应的文书，正确与否对医患双方都具有非常重要的意义，也是处理医患矛盾及医疗差错的法律依据，处方书写不规范或存在配伍不当以致药剂人员错配错发都会给患者造成不应有的经济和治疗上的损失，甚至危及患者的生命，这也是造成医疗纠纷最重要的根源之一，而处方的合理率可在一定程度上反映医师的业务素质和医院的总体医疗水平，书写清晰、页面整洁、格式规范的处方既可以缩短收费取药时间，提高诊疗的工作效率，也是减少调配发药与治疗差错、减少医疗纠纷发生的重要措施，因此处方的管理的好坏，也是反映医院质量管理高低的标准之一。

我院自实行处方点评工作以来，门诊药房的处方调剂审核工作有了很大的改进，处方合理率明显提高，不合理处方逐渐减少，现就我院实行处方点评并对不合理处方进行通报、罚款等持续干预后门诊处方合理率的变化及不合理处方存在的问题进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2012年10月—2013年8月门诊处方3300张(每月300张)，采取逐张审查的方式，按《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》［1］、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38 号，简称“38号文件”)［2］中规定的有关项目和方法进行归类、统计、分析，记录处方点评资料。

1.2 方法

按照《医院处方点评管理规范(试行)》［1］中规定的不合理处方分类方法，将不合理处方分为3种:即不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，存在上述情况的处方均归为不合理处方，并对不合理处方进行登记，对开具不合理处方的医师通报批评、责令整改并处以罚款。

2 结果

2.1 门诊处方基本情况

门诊处方药品通用名使用率高达99.94%，但仍有少量处方存在未书写药品通用名的情况;处方平均金额为134.15元，与同级医院相比，金额控制尚可;处方平均用药品种数为2.54种，符合《处方管理办法》的规定，达到了世界卫生组织(WHO)对发展中国家医疗机构门诊合理用药的制定标准(平均用药品种数为1.6～2.8种较为合理);抗菌药物使用率为16.30%，符合卫生部对医院门诊抗菌药物使用率≤20%的规定;注射剂使用率为18.87%，符合WHO对门诊注射剂使用率为13.40% ～24.10%的规定［3］，见表1。有研究证明，注射剂的大量使用会增加不良反应的发生率［4］，医师应遵守“可口服不肌内注射，可肌内注射不静脉滴注，可单药治疗不联合用药”的原则［5］，选择合适的药物及给药途径。国家基本药物是国家遴选出来的疗效确切、不良反应小、质量稳定、价格合理以及使用运输方便的一些药物，能满足大多数人基本医疗卫生和保健的需要，而我院国家基本药物使用率仅为37.2%，约为三级医院调查统计68.28%的国家基本药物使用率的1/2［6］。因此，希望我院医务人员树立为患者提供经济、有效医疗服务的理念，优先合理使用国家基本药物，同时，望医院加强行政手段，促进国家基本药物的优先使用。处方合理率为93.06%，低于卫生部《三级综合医院评审标准》(2012版)≥99.00%的规定。

表1 门诊处方基本情况Tab 1 Basic indicators of outpatient prescriptions

2.2 2012年10月—2013年8月各月门诊不合理处方分布

通过处方点评，并对不合理处方进行持续干预，如通报、责令整改、个别谈话并处以罚款等，处方合理率逐步上升，从2012年10月的90.7%提高至2013年8月的98.0%，但仍有不合理处方存在，应引起医院和临床医师高度重视，见表2。

2.3 不合理处方类型

经统计，不合理处方为229张，占总处方数的6.94%。其中处方内容缺项、书写不规范处方为38张，占不合理处方数比例为16.59%;适应证不适宜处方为26张，占不合理处方数比例为11.35%;遴选药品不适宜处方为67张，占不合理处方

表2 2012年10月—2013年8月各月门诊不合理处方分布Tab 2 Distribution of irrational outpatient prescriptions between Oct.2012 and Aug.2013

数比例为29.26%;用法、用量不适宜处方为33张，占不合理处方数比例为14.41%;门诊处方用药超7 d量、急诊处方用药超3 d量未注明原因者为25张，占不合理处方数比例为10.92%，见表3。

表3 不合理处方类型Tab 3 Types of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 不合理处方中的主要问题

3.1.1 遴选药品不适宜:此类处方较多，有67张，主要为抗菌药物选择不适宜，如头外伤、手指裂伤等选择左氧氟沙星、阿奇霉素、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢唑肟等作为预防性抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，外伤发生感染主要为革兰阳性菌感染，预防感染应选择对革兰阳性菌作用强的第1代头孢菌素作为预防性用药，推荐使用头孢唑林钠等，而第3代头孢菌素价格昂贵，且主要抗菌谱为革兰阴性菌，与外伤时所要预防的细菌感染不符，同时，预防性使用氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂及抑菌剂等可诱导耐药菌的产生，且“38号文件”明确规定，预防性抗菌药物不宜选择氟喹诺酮类、抑菌剂及含β-内酰胺酶抑制剂等药，故外伤时使用上述药物不适宜。还有未按药品的适应证选择药物，如患者诊断为贫血，处方开具炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)，炔雌醇环丙孕酮片可用作口服避孕药及妇女雄激素依赖性疾病，故贫血使用此药属无适应证用药，同时，还可能产生不必要的药品不良反应及增加患者的医疗费用。

3.1.2 处方内容缺项、书写不规范:此类处方有38张，如未书写临床诊断、年龄、科室等。根据《处方管理办法》，处方的前记、正文、后记等应书写完整。

3.1.3 用法、用量不适宜:此类处方有33张，主要为使用药物时未注意药物的血浆半衰期，给药次数不合理、药物的剂量使用过大或过小等。如阿洛西林、头孢西丁钠1日1次给药，因大多数β-内酰胺类药的血浆半衰期较短，属于时间依赖型抗菌药物，而阿洛西林、头孢西丁钠等血浆半衰期均＜2 h，1次给药不能长时间达到有效浓度，并可能增加抗菌药物的耐药性与不良反应的发生，需1日2～3次给药。另有2张处方开具罗红霉素胶囊0.3 g、po、bid，根据说明书，罗红霉素应0.15 g、po、bid 或 0.3 g、po、qd 使用，超剂量使用会增加药品不良反应，如药物性皮炎、脱发、肝损害等［7］。

3.1.4 联合用药不合理:此类处方有13张，如诊断为腹痛待查开具头孢西丁钠联合奥硝唑，头孢西丁对一些厌氧菌有良好的作用，联合抗厌氧菌的奥硝唑，存在抗菌谱重合的情况，二者联合达不到增强疗效的目的，反而增加患者的医疗费用。

3.1.5 重复用药:此类处方为4张，如诊断为上呼吸道感染开具三九感冒灵颗粒与氨咖黄敏胶囊，因二者同时含有咖啡因、对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏，同时使用可加重药品不良反应，如肝损害、头晕、嗜睡等。

3.1.6 无正当理由开具高价药:此类处方为11张，如患者61岁，因肠胃炎、呕吐开具昂单司琼注射液，因昂单司琼主要治疗由化疗和放疗引起的恶心、呕吐及预防或治疗术后呕吐，而用于肠胃炎、呕吐则不合适，这不仅增加了患者的经济负担，而且可能增加药品不良反应。研究显示随着患者年龄增大，药品不良反应的发生有所增加，可能与药物在老年人中清除率较低有关［8］。

3.2 对不合理处方的干预措施

针对不合理处方所存在问题进行干预:首先，对初次开具不合理处方的医师进行通报批评，并将存在问题由医务科及时告知相关科室负责人至每个医师，责令临床医师进行改进，并处以每张处方10元的罚款，而对存在问题较严重的、再次出现不合理处方的医师进行重点教育，并由医务科约见责任医师个别谈话，处以每张处方20元的罚款;其次，药剂科定期向临床提供药品信息，将药品的新规格、名称以及新药等信息以纸质形势发给临床科室，使其及时掌握药品信息的变化;再次，由医务科加强对医务人员的培训，认真学习《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等，培训实行分批次进行并现场签到，保证每位医师均能现场学习培训内容，培训后进行考核，考核合格后再下发相应的处方权;对于多次出现不合理处方、屡教不改者，必要时实行停用处方权、并处以每张处方50元的罚款，同时，组织其再学习，再次通过考核后恢复处方权等。通过对不合理处方的持续干预，处方合理率明显提高，其中不规范处方变化最大，从每月10张左右下降至1张左右;用药不适宜处方及超常处方也有较大变化，从每月20张左右下降至5张左右，但仍有不合理处方存在，需要医院加强行政管理和处罚力度。

3.3 出现不合理处方的原因

出现不合理处方的原因是多方面的，主要如下:基层临床医师缺乏，工作量大，处方前记内容如年龄、科室、临床诊断等漏写较多;药品品种、品规多，有些药品通用名较长，而药品的商品名称简单易记，致使未使用药品通用名开具处方及记错药品规格的情况出现;还有部分医师字迹潦草，造成的处方书写不够规整、难以辨认等;对于处方点评中存在不少用药不适宜处方和超常处方，其原因多与医师的业务水平、职业道德、对《抗菌药物临床应用指导原则》掌握及执行程度、工作态度及安全用药意识等相关。因此，药师应更多地关注用药不适宜处方和超常处方中的用药问题，通过点评提高用药合理性，而不合理处方中存在的问题也应引起医院管理者及各临床医师的注意，提高工作责任心并加强专业知识的学习。

总之，我院仍有不合理处方存在，应做好处方管理及处方审查工作。药师不能只管按处方发药，应审查处方的合理性，不断提高各方面的相关专业知识水平;同时，药师和临床医师应认真学习并贯彻执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》［1］、《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］等，互相促进，提高用药合理性。医院应定期进行医德医风教育并开展合理用药讲座，如进行抗菌药物管理及合理使用的专项培训，提高医师职业道德、责任心及合理用药意识，从而保障患者的生命健康和医疗资源的合理应用。此外，紧跟电子信息化的发展，我院也进行医院信息系统(HIS)的上线工作［9］，从而使临床医师在开具处方时系统自动提示药物的相互作用、配伍禁忌、常规用法与用量、药品规格剂型及处方的完整性等［10］。处方点评是医院管理的一项重要工作，应加强行政管理和处罚力度，创新处方点评方法，持之以恒，才能提高处方质量，使处方充分发挥其应有的作用。

［1］卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［2］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］张勇.门诊处方点评分析［J］.中国社区医师，2013，15(5):195-196.

［4］梁少华，桑国优，刘裕彬.门诊处方基本指标调查及不合理用药分析［J］.右江民族医学院学报，2010，32(1):72-74.

［5］郑军，李国栋.我院2008年—2009年门诊处方的分析评价［J］.中国药物应用与监测，2010，10(5):287-288.

［6］冯敏.我院2010年门诊处方用药分析［J］.中外健康文摘，2011(19):58-59.

［7］刘延江.罗红霉素的临床应用与不良反应探究［J］.中国医药指南，2011，9(24):188-190.

［8］叶飞，唐尧.昂单司琼致不良反应的文献分析［J］.中国药师，2010，13(11):1664-1666.

［9］朱曼，谭次娥，孙艳.我院临床药师开展药学服务的体会和工作模式探讨［J］.中国药房，2009，20(5):399-400.

［10］陈萍，王德燕，杨艳，等.抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用［J］.中国药房，2011，22(26):2410-2412.