门诊处方点评与用药分析

王兆娟，王爱英(甘肃省张掖市人民医院药剂科，甘肃张掖 734000)

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药及用药监测、管理的目的。2010年2月10日《卫生部关于印发医院处方点评管理规范(试行)的通知》中对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。为贯彻落实《医院处方点评管理规范(试行)》的规定，笔者对我院2013年1—6月门诊处方进行点评和用药分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性随机抽取我院2013年1—6月门诊处方，共计47129张。

1.2 点评方法

按照《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床药物新用联用指导手册》、《中国国家处方集》、《临床药理学》、药品说明书，结合医院处方点评标准和细则，从不规范处方、用药不适宜处方和超常处方3个方面逐一进行点评分析。

2 结果

2.1 处方基本情况

患者年龄为20 d～75岁，平均为34.77岁;使用药品通用名的处方为47087张，占抽样处方的99.91%;药品品种数为1～7种，处方平均用药品种数为2.34种，符合世界卫生组织(WHO)对发展中国家医疗机构制定的药品品种数为1.6～2.8种的标准;使用注射剂的处方为15368张，占抽样处方的32.61%;抗菌药物处方为7267张，抗菌药物使用率为15.42%，其中一联用药处方6369张，占抗菌药物处方的87.64%，二联用药处方820张，占抗菌药物处方的11.29%，三联用药处方78张，占抗菌药物处方的1.07%。

2.2 不合理用药情况

在抽取的47129张处方中，不合理处方有1445张，占3.06%，其中，不规范处方347张、用药不适宜处方985张、超常处方104张，且部分处方同时存在多处不合理。不规范处方分布情况见表1;用药不适宜处方分布情况见表2;超常处方分布情况见表3;单张处方不合理数分布情况见表4。

3 讨论

3.1 不规范处方

3.1.1 处方的前记、正文、后记内容缺项:通过书写处方记录患者个人信息，为患者建立用药历史档案，以便有效追踪患者的用药历史情况，但此次点评中存在缺项的情况，如婴幼儿处方未写明日、月龄。

表1 不规范处方分布情况Tab 1 Distribution of non-standard prescriptions

表2 用药不适宜处方分布情况Tab 2 Distribution of prescriptions with inappropriate drug use

表3 超常处方分布情况Tab 3 Distribution of off-label prescriptions

表4 单张处方不合理项目数分布情况Tab 4 Distribution of number of irrational items in each prescription

3.1.2 未使用药品规范名称开具处方:如诊断为鼻窦炎，用药开具“尤林加”。医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，该处方中“尤林加”是商品名，应书写为阿莫西林/克拉维酸钾胶囊。

3.1.3 单张门急诊处方超过5种药品:处方管理办法中规定单张处方不得超过5种药品，药品不仅指处方中的口服剂和注射剂，也包括大输液。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 用法、用量不适宜:如开具注射用阿莫西林/舒巴坦钠(粉针)3.0 g，1次/日。阿莫西林/舒巴坦钠是β-内酰胺类抗菌药物，属于时间依赖型抗菌药物，T＞最低抑菌浓度(MIC)是主要参数，只有当T＞MIC占给药间隔时间的比例＞40%，才能达到良好的细菌清除率，实验动物模型存活率高达90% ～100%，血清浓度达到MIC的4～5倍时，其杀菌作用即处于饱和状态，再增加给药剂量一般不改善疗效［1］，因此使用该类药时应该尽可能增加药物和细菌的接触时间［2］;而氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等浓度依赖型抗菌药物，临床应用时应单次给药，增加每次给药剂量，使最小抑菌浓度(Cmax)/MIC和24 h用药时曲线下面积(AUC24)/MIC值达较高水平，以达到最高的杀菌作用［3］。

3.2.2 适应证不适宜:如咳嗽给予通心络胶囊，咳嗽的病因很多，如寒冷刺激、花粉过敏、空气污染和气道阻塞，而这些并非通心络胶囊的适应证，属于适应证不适宜。

3.2.3 遴选的药品不适宜:如妊娠期妇女选用阿司匹林，阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故妊娠期妇女需用解热镇痛药时可选用对乙酰氨基酚。

3.2.4 联合用药不适宜:如阿莫西林/克拉维酸钾胶囊+阿奇霉素颗粒。分析:前者是青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂，属于繁殖期杀菌剂，后者是大环内酯类，属于速效抑菌剂，二者合用，快速抑菌剂可拮抗繁殖期杀菌剂的抗菌活性。其原因是繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁黏肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细胞壁黏肽的合成;而快速抑菌剂能促进细菌细胞壁黏肽对氨基酸的提取，从而加速细菌细胞壁的合成，与前者的作用正好相反［4］;此外，后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，而前者对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期细菌的抗菌作用甚微或无作用，从而减弱前者的抗菌作用，故二者联用不适宜［5］。

3.2.5 重复给药:如患者，女性，42岁，诊断为乳腺增生症，用药为消乳散结胶囊+乳块消胶囊。分析:2药均用于肝气郁结、气滞血瘀所致的乳腺增生症，联用属于重复给药，会增加不良反应并加重患者的经济负担。

3.2.6 药品剂型或给药途径不适宜:如患者，男性，41岁，诊断为肝炎，给予麦滋林颗粒，用法是肌内注射。分析:麦滋林颗粒用于胃、十二指肠溃疡，急性和慢性胃炎，而该患者诊断为肝炎，属适应证不适宜;且本品是颗粒剂，应口服而不是肌内注射，属给药途径不适宜。

3.3 超常处方

3.3.1 无适应证用药:如患者，男性，30岁，诊断为脑动脉硬化，用药为盐酸左氧氟沙星注射液。分析:脑动脉硬化在未合并细菌感染、无应用抗菌药物指征的情况下使用抗菌药物作为预防或治疗，无法缩短病程，只会增加不良反应的可能性［6］，因为抗菌药物预防性用药有其严格的适应证要求，对抗菌药物品种、剂量及用药时限等均有严格的界定，而随意扩大用药指征范围，往往不仅预防不了感染，反而使感染率增高，耐药菌感染比例也会增加［7］。

3.3.2 超适应证用药:如患者，男性，52岁，诊断为输尿管结石，用药为黄体酮、1日2次、1次20 mg、肌内注射。分析:黄体酮用于月经失调，如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先兆流产和习惯性流产(因黄体不足引起者)、经前期紧张综合征的治疗。黄体酮可松弛平滑肌，扩大输尿管口径，使结石下移;同时可通过竞争性对抗醛固酮作用利尿，并增加管腔内压，促使结石排出［8］。虽然药物本身有排石作用，但其说明书中并未提及用于结石的治疗，故该例属于超适应证用药。在正常诊疗和护理中，除非满足法定条件，对药品说明书之外的用法基本持否定态度［9］，因其既有盲目性，又易招致不良反应，同时也无法律保护［10］。

综上所述，处方点评是医院持续改进医疗质量和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。通过对门诊处方书写常见问题的分析，及时发现问题，合理干预，进而提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。通过本次处方点评发现，我院门诊处方不合理率为3.06%，主要是处方内容缺项和用法、用量不适宜，这些与医师开具处方时责任心不强有关。抗菌药物的使用存在不合理现象，如给药频率不合理、用药指征不明确、剂量过大、药品选择不当等，希望医师在今后的工作中认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物合理应用水平。药师也要不断学习，掌握各类药物的药理作用、用法与用量、常见不良反应、禁忌证、药物相互作用等知识，将工作重点转移到以合理用药为中心的临床药学、药学科研上来。同时，医院也应转变“重医轻药”的倾向，努力开展临床药学工作［11］，只有三者有机结合，才能共同确保患者用药更加安全、经济、有效。

［1］胡晋红，范颂华.抗菌药物的药动学及药效学相关研究的临床意义［J］.上海护理，2005，5(4):68-69.

［2］区林华，李斌.依据PK/PD参数优化抗菌药物给药方案［J］.临床合理用药杂志，2010，3(8):121-122.

［3］李军.临床药理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2011:377.

［4］谷清，富一兰，谢国辉.我院6605例门诊患者抗菌药物应用分析［J］.中国药房，2008，19(11):821-824.

［5］李端.药理学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2008:386.

［6］卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.卫办医政发［2013］37号.

［7］刘智明.抗生素滥用原因浅析［J］.航空航天医药，2010，21(2):274-275.

［8］李大魁，张石革.药学综合知识与技能(国家执业药师资格考试应试指南)［M］.2版.北京:中国医药科技出版社，2012:20.

［9］宋儒亮.我国超说明书用药的法定界限［J］.中国处方药，2010(11):10-11.

［10］卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［11］刘玲.门诊处方不合理用药调查分析［J］.亚太传统医药，2009，5(5):145-146.