新型农村合作医疗迈入全民基本社会医疗保险体系的可行性研究

王俊华 任 栋 马伟玲

王俊华，苏州大学政治与公共管理学院教授 215021

任 栋，苏州工业园区补天石信息技术有限公司卫生管理信息研究中心 215021

马伟玲，苏州大学政治与公共管理学院研究生 215021

一、新型农村合作医疗制度并入全民社会基本医疗保险势在必行

新型农村合作医疗制度是我国保障8亿农民健康的历史性制度，这种“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，属于具有地域性与身份性公共产品。自2003年在全国试点推广至今，在保障我国8亿农民生命健康方面取得了阶段性重要成果。截止2010年底，全国有2678个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.36亿人，年度筹资总额达1308.3亿元，人均筹资156.6元。全国新型农村合作医疗基金支出1187.8亿元；补偿支出受益10.87亿人次，其中：住院补偿0.66亿人次，普通门诊补偿9.89亿人次[1]。我国政府不断加大地方财政补贴和中央财政转移支付等措施，迄今为止新型农村合作医疗人均财政补贴从2003年的20元至2009年已达到120元，2011年更是提高到200元。比较2005年我国全面推进新型农村合作医疗制度以来，参合人数、参合率逐年提高，尤其是人均筹资、补偿力度与补偿受益人次数明显提高（见下表）。新型农村合作医疗对于保障农民健康具有重要贡献。

我国2004年-2010年新型农村合作医疗制度实施情况

但是，应对城乡一体化发展必然趋势，该制度潜力已经基本耗尽。具体地说，一是新型农村合作医疗制度过度的公共财政依赖性，已使部分地区的地方财政不堪重负，有损社保项目的可持续性。二是新型农村合作医疗制度以县为单位统筹基金存量少、承担风险能力差，实施中基金筹集困难、缺乏长效筹资机制，应对农民基本医疗保险报销的实际补偿水平低。三是制度设计中的“自愿参加”并非强制性的制度安排，导致农民群体在自愿性筹资时，存在逆向选择和筹资高成本的弊端。四是因政府对参合农民的补贴多于其他医疗保险险种，引发部分企业雇主低选保险险种让职工参加新型农医疗保险，“分享”政府补贴增加公共财政支出。五是新型农村合作医疗与其他医疗保险险种制度转续不流通，不利于提高依赖于劳动力流动的经济效率。比如由于不同医疗保险险种的政策、技术层面无法衔接，在部门利益驱动下，出现“一人多保”重复参保，骗取基金与重复报销等道德问题，导致基金危机。六是在非保险专业管理运行中，经办人员能力不足、基金与制度监管困难，管理成本大，存在潜在财务风险。表现为，农村医疗费用上涨较快，超过了农村居民收入的上涨幅度。因此我们认为，一方面新型农村合作医疗依然远不能满足农民基本医疗保险的需求，另一方面日益暴露的制度稳定性、流动性、安全性、公平性差等问题，已经使新型农村合作医疗处于发展困境之中。慎重考虑新型农村合作医疗的未来政策调整已是当务之急。

据此，针对新型农村合作医疗何去何从，已成为各界争议的焦点。国内学术界有关破解新型农村合作医疗制度困境的讨论十分尖锐，学者们讨论的问题主要集中在以下几个方面。一是认为新型农村合作医疗是农民医疗保险的一种过渡阶段形式，由政府财政托底的新型农村合作医疗是一种不完全的社会保险模式。新型农村合作医疗将最终走向“强制”的社会医疗保险，要打破合作医疗思维模式，尽快将农民医疗保险纳入社会基本医疗保险体系；二是认为应该建构多层次医疗保障体系，思路是构建一个“全覆盖、保基本、多补充、重救助、管理型、社会化、一体化”，包括城镇职工/居民基本医疗保险、新农合、医疗救助、商业医疗保险等的复合型医疗保险体系，逐步实现不同保障体系的衔接，进一步提高保障的广度和深度[2]；三是认为，尊重差异性社会的现实格局，在消除城乡二元对立的医疗保障制度界限时，采取“基本公平与比例公平”的原则，实行“全民基本医疗保险加多元补充医疗保险”的社会保险模式，即不分职工、城镇居民、农民等身份差异，以全体公民为对象实现人人均等获得基本医疗保险，又以多种补充医疗保险满足不同群体、不同层次的医疗保险需要。以适应我国提出的2020年卫生发展战略，实现基本医疗卫生服务均等化的目标。

相对于学者们的研究，各地方政府在区域层面所进行的实践探索，为克服新型农村合作医疗的制度缺陷作出了积极的改进。目前，全国部分地区正在探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险进行制度并轨。一些地区已出现覆盖了农村范围的“社会基本医疗保险”（广东东莞）、“全民基本医疗保险”（江苏昆山）、“城乡居民基本医疗保险模式”（常熟）、“全民（分层多选一）基本医疗保险模式”（镇江）、“全民（住院）基本医疗保险”（陕西神木）等模式，这些城乡统筹模式，正在以城乡一体化的方式，突破了新农合互助医疗的制度框架，将农民医疗保险纳入了社会保险体系，提升了农民医疗保险水平。为了保证农民能稳定地、安全地获得基本医疗保险，东莞、昆山、吴江、成都、昆山、神木、镇江等一些城市已经将新型农村合作医疗基金归并由社会医疗保险部门管理，这不仅提高医疗保险基金抗风险能力，消除城乡基本医疗保险制度转续与衔接的障碍，也有效地改变了新型农村合作医疗无法与其他制度衔接的困难，以及补偿水平低、抗风险能力低等问题，并取得了一定的成效[3]。

二、新型农村合作医疗并入全民社会基本医疗保险的可行性分析

目前，在我国有机整合城乡医疗保险制度，将农民的基本医疗保险从新型农村合作医疗划并入全民医疗保险体系，建构全民基本医疗保险，完善国家医疗保障体系是又一新课题。由于新型农村合作医疗制度的筹资渠道、筹资水平、基金分配、补偿水平、管理模式及运行机制与其他基本医疗保险制度具有明显区别，因此实现城乡医疗保险制度统筹、构建全民基本医疗保险则将成为一项重大工程，其可行性分析也需关注。

1.遵循“差异的正义”原则，新型农村合作医疗进入全民社会基本医疗保险制度具有政治可行性。目前，我国基本医疗保障制度是源自不同人群、职业设计的“板块”险种结构设计，即城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险；城镇居民基本医疗保险与新农合是自愿参加大病统筹互助医疗。不同医疗保险制度在筹资渠道、缴费标准、补偿水平、受益对象以及基金管理等方面都存在明显差别。由于不同医疗保险制度形成了参保群体间的差别，构成了城乡、地区间的社会福利资源配置的差异格局，这不仅涉及公共资源分配正义的实现，还直接关乎到民生与社会稳定。正如，有学者指出：“当下差异性社会的事实说明了物质利益矛盾、利益差异是个客观存在的问题，如果不加以遏制和积极调整，则会在走向极端的过程中摧毁根本利益的一致性的底板，危及到我们社会主义社会的存在，有走向对抗的异质性社会的可能”。把握差异性社会中的基本医疗保险的基本性质和特点，理性选择良好的社会基本医疗保险制度模式，改变或消解不同群体获得卫生资源机会与份额差别是一种必须的理性选择。我国政府在“健康中国2020”发展规划中明确了“人人享有健康保障”的目标，并指出基本医疗卫生服务均等化是确保到我国“2020年步入规划”的路径。这是尊重差异性社会的现实格局，坚持科学发展观，走中国特色社会主义之路的科学决策。为此，从我国“差异性社会”现实出发，推进新型农村合作医疗制度改革，应该按照“差异的正义”原则，即“基本公平”加“比例公平”结构，对应构建以“全民社会基本医疗保险制度”加“多种补充医疗保险制度”为主要内容的全民社会医疗保险制度体系。以基本医疗保险体现基本公平原则，在全国范围内保障每个公民医疗保险的平等权益，并可以在全国通用；以多种补充医疗保险适应差异性社会的差异化医疗保险需求，体现比例公平原则。这是完成国家卫生发展纲要，在2020年全国实现医疗公共服务均等化的目标。也有助于消解新型农村合作医疗制度，建立和完善全民医疗保险制度体系，即具备必要性与可行性。

2.稳定社会结构，新型农村合作医疗制度迈入全民社会基本医疗保险制度可行性。根据社会管理的基本原则，社会良序发展需要健全的社会组织结构和科学的运行机制。完善的社会基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分基石。由于在城乡二元结构的制约下，长期以来国家将发展中心放在城市，大量资金被用于支持城市各项事业的发展，表现出城市中各项社会保障制度比较完善，而农村则相对比较差。在此格局下，我国医疗保障呈现“碎片化”与“打补丁”式的非完整性、非规范性的体系，即医疗保险险种之间基金不能调剂、参保与待遇衔接转续困难的问题突出——新型农村合作医疗不同于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，至今还“游离”在社会基本医疗保险体系之外。这种非社会保障系统管理的安排，使新型农村合作医疗始终处于高风险困境中。本着为农民健康平等、健康公平权利的要求，要实现社会福利同等待遇，必须要推进新型农村合作医疗迈入全民基本社会医疗保险制度体系，以保障农民医疗保险权益可持续性与安全性。因此，在差异性社会的背景下，我国构建全民社会基本医疗保险模式，对于稳定社会管理结构，减轻并逐渐消除社会保障体系的“碎片化”具有重要的现实意义。

3.新型农村合作医疗并入全民基本医疗保险制度的经济可行性分析。随着社会主义市场经济体制的基本建立，我国正处于差异性社会阶段，人们的经济成分、就业方式、收入水平、生活方式、组织方式和价值观念都在多元化、多样化、差异化，社会结构正在重新分化。在根本利益、长远利益上趋于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不断分化，人群分为不同阶层，生产资料占有不同而形成差异性社会[4]。不同地区的医疗保险资源结构、不同阶层群体获得医疗保险能力存在差异性，这种差异性社会的利益结构导致着医疗保险资源分布的偏态化和非均衡化趋势。如城镇职工是用人单位与职工个人缴纳参保费，医疗保险补偿水平较高；城镇居民基本医疗保险与新农合的筹资渠道来自个人缴费与政府财政补贴，医疗保险补偿水平较低。其中，新型农村合作医疗因实际补偿水平较低而无法有效解决农民因病致贫、返贫的经济困境。针对差异性社会状况将贯穿整个中国特色社会主义建设全过程而持续存在，选择以社会再分配的方式是减少社会群体利益分配的差异得最佳路径。根据罗尔斯的公平模型：W=min{f(x),f(y)…}（假设福利水平为W，社会上所有的人的效用函数为f(x)f(y)……），罗尔斯认为一个社会穷人的状况得不到改善的话，富人的状况改善得再好，对整个社会而言也是无益处的，也就是说穷人的边际效用权重无限大。因此，新型农村合作医疗模式如果不能够解决农民获得有效、公平的医疗保险，那么，国家出于公平正义原则，又应该如何设计人人均等获得的社会基本医疗保险制度，以满足农民这一经济收入较低，获得社会福利能力较弱群体的基本医疗需求。即在“全民社会基本医疗保险加多种补充医疗保险”的医疗保险模式中，在基本能满足农民与职工、城镇居民均等获得基本医疗保险的同时，也将兼顾差异性需求。这将是坚持科学发展观，走中国特色社会主义之路的理性选择。

当然，目前受地方财政承受能力的地区差异、卫生资源分布不平衡等因素的制约，将城乡所有的医疗保障制度统一起来，形成全民社会基本医疗保险的条件还不成熟，比如，面临基金筹集分配的困难，但这是一种趋势，这种有效的以全国统筹为单位的医疗保险运行机制，既可以提高基金效益，又可以降低地区之间的福利竞赛，解决地方财政不堪重负，有损社保项目的可持续性的问题。

4．新型农村合作医疗进入全民基本医疗保险制度的技术环境分析。目前，由于新型农村合作医疗与其它医保政策衔接技术管理存在困难，因此我们呼唤大一统的全民社会基本医疗保险出台。其原因一是，新型农村合作医疗无法与城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度并轨与衔接，这是由制度原生性缺陷所致。正如，新型农村合作医疗主张以“自愿”为原则，在农民中推行互助医疗为主的共济活动，地区选择的替代模式往往采取“废制（废止新型农村合作医疗）搬人（将农民直接转移到新医疗保险制度）”的方法，没有采取制度接轨、渐进转型方法，导致许多后遗症，象多种医保制度重复参加增加社会负担。二是，城镇职工、城镇居民、农村居民三个医疗保险制度之间，由于筹资缴费标准（费额或费率）不同，它们之间是难以“衔接”的。三是，城乡基本医疗保险制度衔接技术业务主管部门分别是卫生与医保的领导体制，多头管理、政策不一致、部门利益导致制度衔接存在障碍。因此我们认为，随着科学技术进步，信息网络通道发达，在全国范围内建立信息交换平台，以及建立全国社会保险“一卡通”制度，就能实现社保关系全国接转，全国共担社会风险。在具体操作中，由人保部门来统筹管理全民医保，解决资金筹集与使用精算模型等问题；由卫生部门管理控制医疗费用。

总之，城乡基本医疗保险制度差别构成的差距使我国卫生发展目标与基本医疗卫生服务均等化相距甚远。消解新型农村合作医疗，或将其并/接轨形成全民社会基本医疗保险体系，科学设计农民医疗保障的适宜模式，是我国2020年实现公共服务均等化目标的有效路径。因此我们说，新型农村合作医疗制度并入全民基本医疗保险制度任重道远。

注释

[1]中华人民共和国卫生部：《2010年我国卫生事业发展统计 公 报 》，http：//www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512．htm。

[2]王保真：《浅析我国多层次医疗保障体系的建立与完善》，〔杭州〕《卫生经济研究》2008年第11期。

[3]任苒、宋喜善等：《全民医疗保障制度的研究——中国多层次医疗保障体系发展阶段与目标》，〔芜湖〕《中国农村卫生事业管理》2009年第9期。

[4]任平：《论差异性社会的正义逻辑》，〔南京〕《江海学刊》2011年第2期。