瑞芬太尼全身麻醉复合硬膜外麻醉在肥胖患者行腹腔镜子宫全切术中的应用

杨桂玲 刘慧锦

肥胖患者由于自身的生理改变，在麻醉工作中有诸多困难，实施全身麻醉的肥胖患者手术后由于并发症多，术后管理困难，已经成为独立的麻醉风险因素。瑞芬太尼是新型的麻醉性镇痛药物，起短效，时-量半衰期恒定的特点使其广泛的应用于临床麻醉中，其苏醒速度快，代谢不受脂肪含量影响的特点成为肥胖患者全身麻醉很好的选择，但是手术后痛觉过敏，应激反应强烈，而肥胖患者又不适宜应用静脉术后镇痛。本研究将瑞芬太尼全身麻醉复合硬膜外麻醉应用于肥胖患者腹腔镜子宫全切术中，取得了良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2009年1月到2010年12月妇科实施腹腔镜子宫全切术的肥胖患者40例，肥胖患者体重指数(IBM)超过标准体重15% ～20%，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄39～56岁;手术时间1～2 h，无严重心肺疾患，肝肾功能良好。40例患者随机分为瑞芬太尼全身麻醉复合硬膜外麻醉组(Ⅰ组)和瑞芬太尼全身麻醉组(Ⅱ组)，每组20例。2组年龄、手术时间、体重指数比较差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表12组一般资料比较n=20，±s

表12组一般资料比较n=20，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 身高(cm) 手术时间(h) 体重指数(kg/cm2)38 ±6 79 ±9 162 ±5 2．17 ±0．14 31．1 ±1．0Ⅱ组Ⅰ组41 ±7 84 ±13 161 ±11 2．05 ±0．27 31．9 ±2．5

1．2 麻醉方法 患者入手术室前30 min给予乳酸林格氏液500 ml扩容并常规给予东莨菪碱0．3 mg肌内注射。Ⅰ组入室后选择腰2～3椎间隙实施硬膜外穿刺置管，成功后给予2%利多卡因3 ml，无脊麻征象后给予7．5 mg/ml罗哌卡因10～15 ml，调整平面到T8水平，连通微量泵以8～10 ml/h的速度泵入硬膜外腔。全麻诱导以咪达唑仑0．05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵 0．15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg(缓慢推注，时间不少于30 s)依次静脉注射，待肌松完全后经口明视气管内插管。术中麻醉维持采用顺式阿曲库铵

1．5 ～2 μg·kg－1·min－1， 瑞 芬 太 尼 0． 1 ～0．2 μg·kg－1·min－1，丙泊酚 4 ～ 8 mg·kg－1·h－1，术中根据患者的血压，心率及BIS值调整全麻药用量。术毕停麻醉药，待患者自主呼吸恢复给予新斯的明1．0 mg和阿托品0．5 mg对抗肌松药残留作用。硬膜外腔给予镇痛用吗啡负荷量2 mg，然后连接镇痛泵(100 ml内含盐酸罗哌卡因1．5 mg/ml，吗啡6 mg，昂丹司琼4 mg，以2 ml/h恒速注射)。Ⅱ组入室后进行全麻诱导，以咪达唑仑0．05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式 阿曲库铵0．15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg，依次静脉注射给药。待肌松完全后经口明视气管内插管。术中麻醉维持采用顺式阿曲库铵1．5 ～ 2 μg · kg－1· min－1，瑞 芬 太 尼 0．1 ～0．2 μg·kg－1·min－1，丙泊酚 4 ～ 8 mg·kg－1·h－1，术毕停麻醉药，待患者自主呼吸恢复给予相同药物和剂量对抗肌松药残留作用。术中常规监测患者心电图、血压、心率、PetCO2、SPO2和BIS值，根据患者的血压，心率调整麻醉性镇痛药物的用量，根据BIS值调整丙泊酚的用量。

1．3 观察指标 记录患者麻醉诱导前，诱导后，气腹前，气腹后，拔管后的血压，心率。停用麻药后记录睁眼时间，拔管时间，定向力恢复时间，以及各种并发症的发生率，对拔管后，手术后1、2、4、24 h 进行 OAA/s和 VAS 评分。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用方差分析和配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组MAP及心率比较 2组在手术中的血压，心率在诱导前差异无统计学意义，诱导后，插管后，气腹前，气腹后均有统计学意义(P＜0．05)，但是拔管时的血压和心率组间比较无统计学意义(P ＞0．05)。见表2、3。

2．2 苏醒指标比较 停药后2组睁眼时间，拔管时间，定向力恢复时间差异有统计学意义(P＜0．05)。见表4。

2．3 2组VAS评分和OAA/s评分比较 2组患者手术后1、2 h OAA/s评分比较差异有统计学意义(P＜0．05)，手术后4、24 hOAA/s比较差异无统计学意义(P＞0．05)，VAS评分在手术后1、2 h比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，在4、24 h评分比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表5。

表22组MAP比较n=20，mm Hg，±s

表22组MAP比较n=20，mm Hg，±s

注:与Ⅰ组比较，*P ＜0．05

组别 诱导前 诱导后 插管后 气腹前 气腹后 拔管时Ⅰ组94±11 69±10 107±13 68±10 80±8 99±9Ⅱ组 97±7 63±7* 64±10* 61±8* 82±9*101±14

表32组心率比较n=20，次/min，±s

表32组心率比较n=20，次/min，±s

注:与Ⅰ组比较，*P ＜0．05

组别 诱导前 诱导后 插管后 气腹前 气腹后 拔管时Ⅰ组63±7 64±8 69±5 72±4 80±8 69±5Ⅱ组 61±7 65±9* 75±5* 78±6* 2±4*78±6

表4苏醒指标比较n=20，min，±s

表4苏醒指标比较n=20，min，±s

注:与Ⅰ组比较，*P ＜0．05

组别 睁眼时间 拔管时间 定向力恢复时间Ⅰ组11．8 ±1．9 15．0 ±2．0 18．1 ±2．4Ⅱ组 13．8 ±2．6* 19．9 ±1．6* 26．0 ±3．8*

表5 2组不同时间点VAS评分和OAA/S评分比较

2．4 2组患者手术后24 h内不良反应的比较 手术后Ⅰ组不良反应4例(20%)，明显低于Ⅱ组8例(40%)(P ＜0．05)。见表6。

表6 2组患者手术后24 h内不良反应的比较

3 讨论

肥胖患者由于气道扩张肌作用减弱和舌体肥大导致上呼吸道阻塞，脂肪堆积，腹部膨隆，导致肺和膈肌顺应性减低，下呼吸道萎陷，会引起换气功能障碍。尤其是肥胖患者全身麻醉后，由于药物对呼吸的影响，增加了肥胖患者意外事件的发生率［1］。完好的苏醒质量是患者安全的保证。手术后的疼痛不但可以影响患者的呼吸功能，也会引发过强的应激反应，会诱发心脑血管不良事件。疼痛已被确认为继呼吸、脉搏、体温、血压4个生命体征之后的第5生命指征［2］，因此术后镇痛对肥胖患者更是具有重要的意义。肥胖患者由于脂肪含量增多，对麻醉药物在体内的分布和代谢都会产生很大的影响。选择合适的药物和麻醉方法对于肥胖患者尤为重要。

本研究把瑞芬太尼全身麻醉复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜子宫全切术中，腹腔镜手术属于微创手术，但是麻醉插管和气腹所造成的应激反应十分强烈，往往出现血压升高，心率增快的交感神经兴奋症状，这对于患者是十分不利的［3，4］。瑞芬太尼是一种新型、短效、纯粹μ受体激动剂，具有起效快、作用时间短等优点，瑞芬太尼体内分布容积小，再分布快，血浆与效应位浓度达平衡半衰期为1．0～1．5 min，静脉给药很容易达到抑制插管反映所需的血药浓度［5］。有研究认为，瑞芬太尼可以有效的抑制肥胖患者全身麻醉的插管反应［6］。

Ⅰ组患者均实施了硬膜外麻醉，由于手术前给予乳酸林格氏液500 ml扩容，再加之麻醉平面控制在T8水平，对全身影响较小，所以Ⅰ组患者和Ⅱ组在诱导前的血压，心率无统计学意义。腹腔镜手术的气腹由于腹内压增高，反射性的引起交感神经兴奋性增高;高碳酸血症间接地刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器，使血浆中肾上腺素(N)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺、抗利尿激素和皮质醇(Cor)浓度升高，加之气腹过程中腹部肌肉拉伸的机械刺激可引起疼痛，反射性地引起交感神经活性增加;CO2气腹时，膈肌升高，可兴奋膈肌分布区域的神经产生疼痛，直接引起交感神经兴奋，以上原因所导致气腹过程中应激反应强烈，如何抑制气腹所导致的应激一直是麻醉界的热点问题，肥胖患者心脏负荷加重，经常伴有心脑血管病变，抑制气腹的应激反应对于肥胖患者意义重大。瑞芬太尼的合理应用和复合硬膜外麻醉均能有效的抑制腹腔镜手术气腹所导致的应激，但是瑞芬太尼全身麻醉复合硬膜外麻醉会使血流动力学波动剧烈。本研究中瑞芬太尼在手术中的维持剂量偏低，但是Ⅰ组中气腹前和气腹后指标的改变不明显，无统计学意义，说明低浓度的瑞芬太尼复合硬膜外麻醉也能有效地抑制肥胖患者气腹带来的应激反应。Ⅱ组气腹后比气腹前的血压心率明显上升，说明瑞芬太尼单独应用于肥胖患者难以抑制气腹的应激。拔管后的血压和心率组间比较有统计学意义。瑞芬太尼应用于全身麻醉苏醒期会引起痛觉过敏，但是Ⅰ组中拔管前后血压心率未见明显改变，可能是由于硬膜外阻滞麻醉有很好的抑制痛觉的作用，另外局麻药吸收后的全身作用抑制了气管导管对气道的刺激。Ⅱ组拔管前后血压心率明显升高。

2组中丙泊酚的用量有明显的差异。术中我们根据BIS值调整丙泊酚的用量，Ⅱ组患者为达到效应室有效浓度，必然要增加丙泊酚的用量以维持BIS值在麻醉范围之内。

停药后Ⅰ组患者的睁眼时间，拔管时间，定向力恢复时间均较Ⅱ组为短，由于在手术后应用阿托品和新斯的明拮抗了肌松剂的作用，所以以上三个指标决定于丙泊酚和麻醉性镇痛药物的影响，Ⅰ组中两者的用量减少，加之瑞芬太尼的代谢不受年龄，体重，性别的影响，代谢速度快，所以睁眼时间，拔管时间和定向力恢复时间都较短。Ⅱ组中丙泊酚用量大，虽然是短效的镇静药物，但是持续输注后在脂肪组织中仍然有一定的蓄积作用［7］，延长了拔管时间。

2组中患者在手术后1、2 h，进行OAA/s评分有统计学意义。充分的镇静虽然可以起到降低代谢率和预防烦躁的作用，但是可能增加手术后呕吐，误吸的发生机率，对于腹腔镜气腹后的患者可增加血栓的发生机会，尤其是肥胖患者这样的几率大大增加，所以患者的完全清醒对于肥胖患者尤为有利。Ⅱ组中由于丙泊酚的蓄积作用在手术后2 h OAA/s评分仍然较低，这对肥胖患者是明显不利的。VAS评分在手术后1、2 h无统计学意义，在4和24 h评分有统计学意义。对于肥胖患者，由于呼吸功能的减弱，手术后的疼痛问题一直是一个棘手的问题，皮埋泵和静脉泵都有重新发生呼吸抑制的风险，硬膜外腔的镇痛可以很好的解决这个问题，低浓度的吗啡之所以可以起到很好的镇痛效果，主要是由于增高了脊神经根的疼痛阈值，而并非是通过全身作用起到镇痛效果的，虽然实施硬膜外麻醉可以增加患者恶心呕吐的发生率，但是本研究未见发生率增高的现象，可能是由于患者苏醒完全，保护性反射已经恢复，并加用了止吐药的缘故。Ⅱ组中3例患发生了恶心呕吐，主要是由于阿片类药物的不良反应所致。

瑞芬太尼全身麻醉复合硬膜外麻醉对于肥胖患者实施腹腔镜子宫全切术是安全有效的，它可以明显抑制手术中插管和气腹所带来的应激反应，同时可以使患者快速苏醒，方便安全的实施硬膜外镇痛，是一种临床上值得推广的方法。

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3 Aoki T，Tanii M，Takahashi K，et al．Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery．Anesth Analg，1994，78:58．

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5 Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil．Anesth Analg，1999，89:S7-S14．

6 Demirbilek S，Ganidagli S，Aksoy N，et al．The effects of remifentanil and alfentanil-based total intravenous nesthesia(TIVA)on the endocrine response to abdominal hysterectomy．J Clin Anesth，2004，16:358-363．

7 Minto CF，Schnider TW，Shafer SL．Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil:II．Model application．Anesthesiology，1997，86:24-33．