3DMRCP技术在胆总管下段结石诊断中的应用

黄汉琴，张海兵

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院放射科，上海202150）

胆总管结石是外科的常见急症之一，胆总管下段结石，梗阻发生早、并发症严重，因此，早期诊断、早期治疗对预后有重要临床意义。以往多采用超声、CT、ERCP检查，MRCP因其无创、组织分辨力高、无辐射及超薄扫描技术、三维成像等已成为胆道疾病诊断的重要影像检查手段。现回顾性分析2012年6月～2013年1月我院65例经手术病理或ERCP检查证实的胆总管下段结石的影像及临床资料，以探讨MRCP对诊断胆总管下段结石的诊断价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组65例，其中男30例，女35例；年龄25～75岁，平均51岁。临床表现为上腹部疼痛、不适45例，皮肤巩膜黄染38例，寒战、高热20例，肝功能、胆红素异常41例。

1．2 仪器与方法 采用美国GE公司生产的signa 1．5T超导型MR机，使用腹部8通道相控阵线圈，辅以呼吸门控技术。先行常规腹部FSE横断面T1WI和T2WI扫描，在横断面T2图像定位MRCP：平行于胰管，范围包括胆囊、胆总管、肝内胆管和胰管。扫描参数：TR 11 000ms，TE 300ms，回波链16～32，采集矩阵312×192，FOV400mm×400mm，层厚3mm，层距0．5mm，采集次数2，相位编码方向：前后。扫描所得原始图像传送至AW4．2工作站进行后处理，经MIP及多方位图像旋转，即可得MRCP图像。

超声：采用西门子SEQUIOA 512彩超仪，4C1凸阵探头，频率2．5～5．0MHz。患者取仰卧位和左侧斜卧位，在肋间及肋下等区域扫查，观察并记录胆总管内径、胆总管内结石的数目及大小。

1．3 图像分析 所有MRCP图像上传到PACS，由2位影像科副主任医师独立阅片，并根据图像质量将图像分为：1级，背景抑制佳，胆道图像对比良好，无运动模糊，完全满足诊断；2级，背景抑制一般，胆道图像对比尚可或伴有轻微运动伪影，基本能满足诊断；3级，背景抑制差，胆道图像对比差或有明显运动伪影，不能满足诊断。

根据MRCP三维图像结合冠状面原始重T2WI，判断胆总管有无扩张（直径0．8～1．0cm为轻度扩张，1．0～1．5cm为中度扩张，＞1．5cm为重度扩张）、有无结石，并记录结石的部位、形态、数目及大小。

1．4 统计学方法 应用SPSS 15．0统计软件包对所得数据进行分析，采用χ2检验比较MRCP与超声2种检查方法对胆总管结石的诊断准确率。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组65例中，MRCP图像质量1级56例，2级6例，3级3例。胆总管轻度扩张17例（见图1），中度扩张25例（见图2），重度扩张13例，10例胆总管扩张不明显。手术或ERCP结果：结石直径≤0．5cm的15例，＞0．5且≤1．0cm 的40例，＞1．0cm的10例。MRCP、超声对胆总管下段结石的诊断准确率分别为95%（62／65），77%（50／65），两者差异有统计学意义。

3 讨论

胆总管结石是外科常见病，胆总管下段结石早期易引起胆道嵌顿梗阻而出现黄疸，伴发感染可引起急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、感染性休克，因此胆总管下段结石早期诊断、早期治疗对预后极其重要。受胃肠道气体的干扰，超声对胆总管下段的显像不满意，对该部位的病变诊断困难，特别是胆总管下段及末端的肿块、小结石等，国外报道诊断准确率仅为36%～54%［1］。故提高胆总管下段的图像质量，是提高病因诊断率及胆管疾病早期诊断水平的重要环节。

MRCP对胆道的成像质量取决于检查前准备、扫描技术和患者的配合程度。本组的MRCP图像质量绝大部分完全满足诊断要求，1级图像达86%（56／65），2级图像占9%（6／65），3级图像仅占5%（3／65），能满足诊断的图像达95%（62／65）。MRCP图像优于超声图像表现在：超声图像受胃肠气体、操作着经验、设备性能影响，不能显示整个胆道内情况，尤其在胆总管扩张不明显时，容易漏诊；MRCP即使在胆总管无扩张情况下也能利用胆汁和胰液，显示胰胆管的自然形态、组织结构和结石的大小、形态、数量等。MRCP所提供的形态信息为ERCP和PTC信息的总和，是CT和超声无法比拟的［2］。

就胆总管下段结石的诊断率而言，本组MRCP正确诊断62例，仅3例漏诊，诊断正确率达95%（62／65）；而超声正确诊断50例，漏诊15例，诊断正确率仅为77%（50／65）。余小忠等［3］研究表明，MRCP诊断胆总管结石准确率为96．3%，明显高于超声及CT，与本研究结果相似。MRCP能清晰、多方位显示胆树全貌，胆系结石的形态、大小、数目、信号，以及胆道梗阻部位、扩张程度，为胆系结石提供了可靠的诊断依据，特别是对胆总管结石的诊断明显优于其他检查方法，准确率可达94%～97%［4］。徐定婷等［5］报道，MRCP与ERCP诊断胆总管结石，两者诊断的一致性较好，其灵敏度及特异度均较高，不受结石大小的影响。值得注意的是，小结石在三维MRCP上可能由于胆汁重叠而显示不清，必须结合原始图像仔细观察，本组11例MRCP仅显示胆总管下段管腔内信号欠均匀，结合原始冠状面重T2WI确诊为小结石。受胃肠气体、操作者经验、设备性能影响，超声对诊断胆总管下段结石的敏感性和准确率较低（50%～70%）［6］，虽然腔内超声对胆总管结石的诊断准确率达97%、特异性达100%，对细小、未引起胆总管扩张的结石诊断率高，但该技术对设备要求高、操作复杂且有创伤性，不易普及［7］。

鉴别诊断：胆总管下段结石需与胆总管下段癌、息肉、胆管血块及气泡等鉴别。胆总管下段结石在MRCP表现胆总管内圆形、类圆形或不规则的充盈缺损，梗阻端胆管呈“杯口状”或不规则形，上端胆管扩张。胆总管下段癌表现为胆管壁不均匀增厚，管壁僵硬，管腔偏心性狭窄，有时可见软组织结节，增强扫描后可见结节及管壁强化，梗阻胆管见“软藤征”，与结石所致的狭窄明显不同。胆管息肉在MRCP上可表现为数毫米的充盈缺损，但胆道梗阻一般不明显，有时与小结石难以鉴别。胆管气体和血块在T2WI上信号和结石信号相似，改变体位管腔内气体可移动，胆管血块在T1WI上为高信号，结合CT及超声表现不难分辨。

漏诊分析：本组超声漏诊的15例中11例直径在0．6～1．0cm之间，由于胆管不扩张而显示欠佳；1例为肥胖患者，超声显示不清；3例为直径在0．3～0．5cm之间的微小结石。MRCP漏诊的3例中1例为腹水患者，由于大量腹水长T2信号干扰，导致胆管不能与周围组织形成鲜明的信号对比，后经手术或ERCP证实，结石直径小于0．5cm；1例为呼吸严重不均匀导致图像模糊，结石直径0．8cm；1例为患者体位摆置时双手置于身体两侧而产生卷轴伪影。Chan等［8］认为不同人群胆道结石成分和结构不同，色素性结石含有较多液体成分可产生较长的T2值，MRCP的三维成像可使结石淹没于高信号的胆汁中，而原始图像对结石的细节显示较好；故MRCP结合原始图像对胆总管下段结石的诊断准确率更高，可达94%～97%［9］，本组为95%。MRCP受空间分辨力的限制，对直径小于0．5cm 的结石诊断准确率较低［9］。谭文莉等［10］分析了925例胆总管结石病灶，分析MRCP对胆总管结石的漏误诊原因，包括部分容积效应、定位不佳、胰腺炎、胃肠道内液体重叠等。

MRCP操作的体会：应提高图像的对比，减少干扰信号：①由于胃肠道内的液体，尤其是胃窦与十二指肠的高信号易与胰胆管重叠，十二指肠内液体直接影响胆总管下段病变的显示，故检查前15～20min口服稀释的Gd－DTPA以消除这种干扰；②扫描前20min左右肌注山莨菪碱抑制胃肠蠕动伪影，提高图像质量；③呼吸准备非常重要，在屏气序列里要训练患者按指令屏气，在呼吸门控序列中训练患者呼吸频率幅度尽量一致，以免因呼吸不规律影响图像质量，故检查前一定要让患者放松心情，配合检查；④较小的胆总管结石在MRCP叠加像常被掩盖而不显示，此时可观察原始图像（3mm以下的结石不易发现），结合原始图像一起分析［11］，本组15例小结石中5例在原始图像上发现而在重建图像上未发现；⑤检查时，患者双手应交叉抱头，而不能置于身体两侧，以免产生卷轴伪影而影响诊断。

综上所述，MRCP能较好地显示胰胆管的解剖和病理变化，提高了胆总管下段结石的诊断正确率，明显优于超声。MRCP的不足在于空间分辨力不如ERCP，且检查时间较长［12－13］。随着成像技术的进步、软件的更新，MRCP会更加广泛地应用于临床。

图1 女，46岁，胆总管下端小结石 图1a MRCP图像质量1级，显示肝内胆管及胆总管轻度扩张，下段管腔内1枚小颗粒状充盈缺损 图1b 超声图像质量1级，胆总管轻度扩张，下端似见1枚小颗粒状强回声光团不伴声影 图2 男，57岁，胆总管下段多发结石 图2a MRCP图像质量1级，显示胆总管中度扩张，下段管腔内多发充盈缺损，肝内胆管及胰管轻度扩张 图2b 超声图像质量1级，胆总管中度扩张，下端似见高回声光团伴声影

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