国外心电学研究最新进展之五

程中伟 摘译

1 窦律心衰患者服用华法林与阿司匹林的对比

这是一项荟萃分析。我们筛选了1966～2012年PubMed、EMBASE、Cochrane Central注册的相关临床试验，其中包括华法林与阿司匹林疗效比较的临床试验，且以死亡或中风的复合事件作为研究终点;共4项随机、对照研究入选，总计3 663例患者。两组治疗的主要研究终点没有明显差别{华法林vs阿司匹林，相对危险比(risk ratio，RR)值为0.94，95%CI(confidence interval，CI)为［0.84，1.06］，P=0.31}。华法林(与阿司匹林比较)与全部中风{RR值为0.56，95%CI为［0.38，0.82］，P=0.003}和缺血性中风{RR 值为0.45，95%CI为［0.24，0.86］，P=0.02}的更低危险相关，但与死亡无明显相关{RR值为1.01，95%CI为［0.89，1.14］，P=0.89}，且与严重出血事件{RR 值为1.95，95%CI 为［1.37，2.76］，P=0.000 2}的更高危险相关。该研究表明，与阿司匹林比较，华法林对窦律心衰患者预防中风和死亡方面，并不能提供额外保护，且增加严重出血的危险性，因此这类患者不建议使用华法林。图1为4项研究的比较结果(Circ Heart Fail，2013，6:287 －292).

2 植入ICD患者远程随访安全性与有效性的研究:ECOST试验

ECOST试验前瞻性评价植入植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)患者家庭监护(home monitoring，HM)功能的长期安全性与有效性。433例患者随机比较HM组与门诊随访组(即对照组)发生≥1次严重不良事件(major adverse events，MAE，包括全因死亡、心源性MAE、手术相关MAE和装置相关MAE)患者比例。221例HM组患者每年随访一次(除非HM报告ICD功能障碍或需要门诊随访的临床事件)，而212例对照组患者每6个月随访一次。两组患者临床特征类似。经过24.2个月随访，38.5%HM组和41.5%对照组患者发生≥1次MAE(P＜0.05非劣性比较)。HM组的总放电次数(n=193)明显低于对照组(n=657，P＜0.05);HM组发生不恰当放电患者数量(n=11)明显低于对照组(n=22，P＜0.05)。随访结束时，HM组电池寿命长于对照组，主要是脉冲发生器充电次数更少的缘故(499次vs 2 081次)。该研究表明，就绝大多数MAE而言，至少ICD患者长期HM功能与门诊随访同样安全，同样能够降低恰当和不恰当ICD放电的次数、节省电量。随访至27个月时，两组累计门诊随访次数比较见图2(Eur Heart J，2013，34:605－614).

图2 两组累计门诊随访次数比较

3 吸烟与女性心源性猝死

1980年对101 018例既往没有已知冠状动脉疾病、中风或肿瘤的女性进行前瞻性研究。30年随访中，351例患者发生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)事件。与从未吸烟者比较，当前吸烟者校正冠状动脉危险因素后SCD危险比增加2.44倍{95%CI为［1.80，3.31］}。多因素分析表明，当前吸烟者中，每日吸烟量(P趋势＜0.000 1)及吸烟时间(P趋势＜0.000 1)与SCD危险比呈线性相关。少量至中等量吸烟(每日1～14支)与SCD危险比的相关性增加 1.84 倍{95%CI为［1.16，2.92］};吸烟时间每增加5年，与SCD危险比的相关性增加8%{RR 值为 1.08，95%CI为［1.05，1.12］，P ＜0.000 1}。戒烟后，SCD危险比随时间呈线性下降，戒烟20年后SCD危险比与从未吸烟者相当。该研究表明，吸烟与女性SCD危险比呈明显的剂量相关性，戒烟可明显降低SCD危险比，并最终消除额外SCD的危险。由此得出结论:女性预防SCD应强化戒烟策略。戒烟时间与SCD危险比的关系见图3(Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5:1091 －1097).

图3 戒烟时间与SCD危险关系

4 肺静脉冷冻隔离术后房颤患者的长期预后

605例连续的症状性阵发(n=579)或持续心房颤动(atrial fibrillation，AF)患者进行前瞻、观察性研究。冷冻球囊大小取决于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和/或传统造影的结果。第一年每3个月随访一次，第二年每6个月随访一次;24个月后，门诊常规随访。结果91.1%的患者单独冷冻球囊达到肺静脉隔离，26.7%的患者使用了更小的球囊，25.6%的患者使用了更大的球囊，47.7%的患者二者均使用。451例患者具有随访＞12个月的数据(中位数为30个月)，其中278例(61.6%)没有AF复发(3个月空白期后不需要再行消融术)。1、2和3次消融术后无AF复发率分别为74.9%、76.2%和76.9%(冷冻和射频消融术的成功率类似)。使用更小球囊或二者均使用者长期无AF复发率最高。12例(2%)患者发生膈神经麻痹，发生在消融术后3～9个月。该研究表明:冷冻球囊肺静脉隔离术后长期无AF复发率与所报道的射频消融术的效果类似。球囊的恰当选择可提高成功率。不同直径球囊冷冻消融成功率比较见图4{J Am Coll Cardiol，2012，pii:S0735-1097(12)05260-6［Epub ahead of print］}.

图4 不同直径球囊冷冻消融成功率比较

5 心脏手术后的室性心律失常

该研究目的在于评价术后室性心律失常(postoperative ventricular arrhythmia，POVA)在一项大规模队列患者中的发生率、预测因素和预后。2004年1月～2010年10月共14 720例连续患者在艾默理大学(Emory University)进行心脏手术。248例(1.7%)患者发生 POVA。POVA患者年龄更大(63.5 vs 61.6 岁)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)更低(43.7 vs 51.3)、并发症更多(胸外科协会死亡危险评分7.2%vs 3.1%，P＜0.001)。多因素分析表明，年龄更大［每增加1岁，比数比(odds ratio，OR)增加1.018，P ＜0.001］、急诊手术(OR值为1.77，P=0.019)以及存在外周血管疾病(OR 值为1.41，P=0.049)与 POVA 更高发生率相关;而更高LVEF(每增加1%，OR值增加0.97，P ＜0.001)、轻度慢性阻塞性肺病(OR 值为0.37，P ＜0.001)及无体外循环手术(OR 值为0.41，P＜0.001)与POVA更低发生率相关。经过3.5年随访，POVA与明显增加的校正后长期死亡率相关(RR 值为2.53，P ＜0.001)，见图5。该研究表明POVA与心脏手术后长期死亡率增加相关。更高年龄、外周血管疾病和更低LVEF以及急诊手术，与POVA更高的危险相关;而无体外循环手术似乎有保护作用(J Am Coll Cardiol，2012，60:2664 －2671).

图5 POVA与明显增加的校正后长期死亡率相关

6 失代偿心衰合并心肾综合征患者的超滤治疗

超滤治疗为急性失代偿心衰患者利尿治疗的选择策略之一。但是，超滤治疗在急性失代偿心衰合并持续充血和肾功能恶化患者中的有效性与安全性尚不清楚。共188例急性失代偿心衰、肾功能恶化和持续充血患者随机分入步进式药物治疗组(n=94)和超滤治疗组(n=94);主要研究终点为血清肌酐水平和体质量的变化(入组后96 h进行评价)，随访至60天。入组后96 h评价结果为:超滤治疗组劣于药物治疗组(P=0.003)，主要是由于前者血清肌酐水平的增加。此时血清肌酐水平的变化在药物治疗组为(－0.04±0.53)mg/dL，而超滤治疗组为(+0.23 ±0.70)mg/dL(P=0.003)。药物治疗组和超滤治疗组患者体质量下降没有明显差别，分别下降了(5.5 ±5.1)kg［或(12.1 ±11.3)lb］和(5.7 ±3.9)kg［或(12.6 ±8.5)lb］(P=0.58)。严重不良事件发生率在超滤治疗组高于药物治疗组(72%vs 57%，P=0.03)。该研究表明，失代偿心衰合并心肾综合征患者步进式药物治疗方案优于超滤治疗方案(就96 h肾功能保护而言)，两种方案体质量下降幅度相近。超滤治疗与严重不良事件发生率具有更高相关性。两组患者血清肌酐水平变化(图6a)和体重下降(图6b)的比较见图6(N Engl J Med，2012，367:2296－2304).