外伤性骨折患者心率减速力分析

刘霞 刘丹

自主神经功能检测方法有心率变异性(heart rate variability，HRV)、窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)及心脏变时功能检测等。心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)检测技术是由德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种对迷走神经张力进行无创性检测的最新技术［1］。心率减速力的检测是通过24 h心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。而心率变异性是应用已久的心脏自主神经功能检测方法。本文旨在探讨外伤性骨折患者DC与HRV的变化及其相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取24 h Holter监测为窦性心律无期前收缩或各类期前收缩总数在100次以内，2012年1月至2012年11月在我院因外伤性骨折住院患者60例，根据年龄分为两组:Ⅰ组30例，年龄30～60岁，其中合并高血压4例、糖尿病1例;Ⅱ组30例，年龄66～80岁，其中合并高血压6例、冠心病8例、糖尿病3例、慢支炎肺心病1例。两组患者在性别间没有明显差异。

1.2 研究方法

入选患者均在受伤后14天内接受24 h动态心电图检查，回放记录，通过人机对话去除干扰;应用美国博英公司的MIC动态心电记录分析系统，将24 h动态心电图记录数据经系列的数字化自动处理后得出DC和HRV值。① DC分析标准:首先确定心率段数值为10个心动周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点;然后进行不同心率段的有序排列，信号平均对应序号的周期;经位相整序后，分别计算对应周期的平均值代入公式DC=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4而得出DC值，单位为 ms。DC值 ＜4.5 ms被认为异常［2］。② HRV 的分析标准:时域指标有RR总体标准差(SDNN)，主要反映自主神经功能总体变化情况，＜100 ms为降低;差值均方根(rMSSD)和超过50 ms的百分比(pNN50)，主要反映HRV中的快变化成分的大小［3］;频域指标:高频功率(HF 0.15 ～0.4 Hz)，主要反映迷走神经功能情况。

1.3 统计学处理

2 结果

Ⅰ组 DC 值6.08 ms，Ⅱ组5.13 ms，两组 DC值虽都大于正常值4.5 ms，但却比文献报道正常人 DC 值 12.28［4］和 6.42［5］低。Ⅰ 组 SDNN 89.42 ms，Ⅱ组 78.33 ms，均低于正常参考值100 ms，HRV其余各项指标均低于正常参考值(表1)。Ⅰ组与Ⅱ组比较DC、HRV各指标(除rMSSD外)，均有统计学差异(P＜0.005)。两组患者的DC值与HRV的时域指标SDNN、rMSSD、pNN50、HF呈明显正相关(P ＜0.001)，与 HR 呈负相关(表2)。

表1 Ⅰ组与Ⅱ组的DC值和HRV指标 ±s

表1 Ⅰ组与Ⅱ组的DC值和HRV指标 ±s

组别 DC/ms HR/bpm SDNN/ms rMSSD/ms pNN50 HF/ms2Ⅰ组 6.08 ±1.74 86 ±13.53 89.42 ±26.56 23.77 ±13.225.4 ±2.1 170.95 ±81.25Ⅱ组 5.13 ±0.82 89 ±11.87 78.33 ±22.65 22.36 ±14.264.8 ±2.0 143.29 ±83.99

表2 两组DC值与HRV指标的相关性

3 讨论

外伤性骨折患者卧床休息、行动不便，长时间卧床的不适，加之患者受伤时的惊吓和骨折的剧烈疼痛均可引起或诱发血压升高、心率加快、各种心律失常甚至严重的室性心律失常、心脏冠状动脉痉挛狭窄、斑块脱落致心肌缺血缺氧，严重者可诱发心肌梗死等。因此心脏功能的检测尤为重要，且这类患者以老年患者多见，因而24 h动态心电图是对他们而言最好的无创性心脏功能检测方法之一。

人体窦性心率的快慢取决于两方面的因素:一是窦房结固有频率，即窦房结本身自律性的高低;二是窦房结之外多种因素的影响与调节。这些因素最终通过自主神经及其介导的各种生理反射性调节来实现对心率的影响，因此，窦性心率的快慢很大程度上取决于自主神经直接性调节和反射性调节的结果。DC检测技术是迷走神经张力无创性检测的最新技术;凡相邻两个心动周期中后一个周期较前一周期延长时，即心率出现减速现象，是迷走神经的负性频率作用对心率的调节结果。它能单独定量评估受检者迷走神经张力的高低。DC的降低提示迷走神经的活性降低，对人体心脏的保护作用降低，患者猝死的危险性增加［6］。迷走神经和交感神经分别从相反的方向调节支配心脏，以适应满足机体需要，但其作用强度并不对等，在清醒时的人体和动物，迷走神经的调节作用占优势，运动时心率增快主要是迷走神经张力降低而致交感神经兴奋性相对增强。但传统的概念却错误地强调运动后心率增快是交感神经兴奋性增强的结果，这在一定程度上是一个误区［6］。DC产生的机制改变了过去认为猝死与交感神经紊乱强烈相关的观点［1］。国外已有研究表明，DC值在正常人及低危患者中较高，有猝死危险的心肌梗死患者DC值较低［6］。国内最近也有报道高血压合并冠心病患者的DC值明显低于同期检测的正常人，提示高血压合并冠心病患者迷走神经的功能较正常人降低［5］。

HRV的检测临床应用已有数十年，其机制也比较明确(即通过升压或减压反射性调节心率)。它是通过时域和频域的检测间接反映自主神经功能变化，是机体对外界刺激和外界环境的一系列生理反应应答，易受外界诸多因素的影响。而DC则单独定量测定分析迷走神经张力的强度，是在生理条件下的检测，不受外界因素及期前收缩的影响。本文数据揭示，通过DC检测或HRV各指标的检测，均可以判断外伤性骨折患者自主神经功能的状态，但DC检测更为直接。

外伤性骨折患者的DC、HRV各指标相关性较好，与国内报道相同［4－5］。本文的研究中，两组患者的DC值虽都在正常范围内，但低于国内报道的正常人同年龄组 6.42［5］及 12.28［4］，其中Ⅱ组的 DC值较Ⅰ组的低，表明两点:一是随着年龄增大、基础疾病增加，DC值降低，即迷走神经功能降低;二是外伤性骨折引起的疼痛对DC及HRV值可能存在一定程度的影响。外伤性骨折患者长时间卧床休息治疗、行动不便，加之以老年患者多见，住院时间较长，发生心血管事件的概率相对较大;本文两组病例数据显示DC值及HRV指标有不同程度的降低，提示外伤性骨折患者，特别是老年患者受伤初期自主神经功能失衡，迷走神经张力降低明显，对心脏的保护作用降低而易发生猝死等事件。因此，通过DC检测来筛选高危患者并主动干预，是降低猝死、减少医疗纠纷的一个简便、快捷而可靠的方法。

［1］郭继鸿.心率减速力检测［J］.临床心电学杂志，2009，18(1):59－68.

［2］孙海燕.心率减速力测定对恶性心律失常性心脏猝死的预测价值［J］.江苏实用心电学杂志，2012，21(1):6－8.

［3］Lewek J，Wranicz JK，Guzik P，et al.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Cardiol J，2009，16(6):528－534.

［4］刘志红，王红宇.高血压并冠心病者心率减速力与HRV的相关性［J］.临床心电学杂志，2011，20(6):409－410.

［5］杨小云，左萍，刘鸣，等.正常人心率减速力与心率变异性的关系［J］.临床心电学杂志，2011，20(4):264－266.

［6］郭继鸿，胡大一.中国心律学2009［M］.北京:人民卫生出版社，2009:97 －109.