后路短节段固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折38例

高 宏，朱 良，潘 华，余 理，依拉木

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱创伤，后路短节段跨伤椎椎弓根螺钉内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的常用方法，并取得了很好的疗效［1］。但复位后伤椎椎体内骨小梁支架结构并末同时恢复，形成“蛋壳”样椎，脊柱前中柱丧失承载负荷的能力，术后可能发生内固定物松动、断裂和后突畸形等并发症［2］。采用后路短节段固定同时经伤椎椎体内植骨方法，能有效增加伤椎强度和愈合能力，防止术后椎体高度丢失等并发症。我院自2008-01至2010-12 采用此方法治疗胸腰椎骨折57例，获得随访38例，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 随访38例中，男27例，女11例;年龄22～68岁，平均35.5岁。致伤原因:高处坠落伤21例，交通车祸伤11例，重物压伤6例。受伤部位:T116例，T1213例，L111例，L28例，全部为单椎体损伤。骨折类型:屈曲压缩型11例，爆裂型20例，骨折脱位型7例。完全截瘫4例，不完全截瘫13例，无神经症状21例。受伤至手术时间:1～5 d，平均2.5 d，随访时间:术后10～18个月，平均15个月。

1.2 手术方法 全身麻醉气管插管，患者屈髋屈膝俯卧于腰部手术软垫上，伤椎对准手术腰桥，利用手术床行体位复位，使伤椎获得一定复位。以伤椎为中心取后正中切口，常规剥离双侧骶棘肌，暴露关节突及横突，自动牵开器牵开，显露伤椎及上、下各一脊椎节段，用Weinstein 法［3］确定伤椎及上、下位椎的椎弓根入钉点。根据术前CT 所示骨缺损部位决定采用单侧或双侧植骨。C 形臂X 线机透视下置入伤椎上、下位椎弓根螺钉，伤椎椎弓根入钉点可稍偏向外侧，错开连接棒，避免装棒后遮挡植骨孔，安装预弯好的连接棒，撑开复位，根据术前CT 所示后突骨折块椎管占位情况决定是否行椎板减压。丝锥扩大伤椎椎根孔道，深度4.0～4.5 cm，直径0.55～0.65 cm，椎弓根探子探明孔的四周无破裂后，用小号髓核钳深入椎体内将压缩下陷的终板撬拨复位，沿该孔道置入骨碎块并用推入棒压实，骨蜡封闭骨孔。行椎板减压者同时行横突或关节突植骨，植骨源自切除的棘突和椎板;未行椎板减压者行椎板间植骨，植骨源自自体髂骨。常规放置引流管，关闭切口。术后4～6周配带腰部支具下地活动。

1.3 观察指标 术前、术后及末次随访(术后约15个月)时测量伤椎前缘高度和矢状位Cobb 角，并计算椎管狭窄率。伤椎前缘高度指X 线片上伤椎前缘高度值与伤椎上下相邻椎体前缘高度平均值的百分比;矢状位Cobb 角为X 线片伤椎上位椎体上终板与伤椎下位椎体下终板之间的夹角为;按Rasmussen 方法［4］计算椎管狭窄率。

1.4 统计学处理 使用SPSS10.0 统计学软件，计量资料采用表示，手术前后均值比较采用配对t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果 本组全部病例无脊髓神经损伤加重或出现新的症状，切口均1 期愈合。除2例脊髓神经损伤A 级无恢复外，2例A 级和13例不完全损伤均有1 级或1 级以上恢复，术后伤椎高度，椎管狭窄率和矢状位Cobb 角均有明显改善，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05，表1)，与末次随访比较差异无统计学意义，术后后突畸形无加大，矫正度无明显丢失，无内固定物松动和断钉、断棒等。

表1 后路短节段固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折术前、术后及末次随访影像学指标 (n=38;)

表1 后路短节段固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折术前、术后及末次随访影像学指标 (n=38;)

注:与术前比较，①P＜0.05

2 讨 论

胸腰椎骨折手术治疗的目的是恢复脊柱的高度和生理弯曲，以利于神经功能恢复，并维持脊柱的稳定性，防止后突畸形的发生［5］。脊柱后路手术创伤小，操作简单，椎弓根螺钉能控制脊柱三柱复合结构而提供坚强的内固定，可有效矫正后突畸形。后路短节段内固定，能最大限度地保护脊柱的活动度，减少融合相邻段的退变，其特点为跨伤椎上下节段固定，术后即刻取得满意的效果，是治疗胸腰椎骨折的传统方法［6］。

后路短节段椎根弓螺钉系统的复位原理是通过轴向撑开，利用脊柱前后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉作用，使压缩或分离的椎体及突向椎管内骨块复位。从而使压缩的椎体高度得以恢复，后突畸形得以矫正。但椎体内骨小梁支架结构并末同时恢复，形成了椎体内的空隙，即“蛋壳”样伤椎，空隙很难发生正常的骨性愈合过程，多由纤维组织填充，不能恢复椎体的结构完整性，使脊柱前中柱的承载支撑功能丧失。研究表明在有良好前柱的完整结构中80%的力通过前柱，如果前柱缺陷未重建，则100% 的力通过后路固定器械［7］。后路短节段内固定虽然可恢复伤椎高度，但伤椎的空壳效应起不到轴向支撑作用，脊柱上力的传导不能通过伤椎，使后路内固定物承受负荷过大，受力点过度集中，将导致内固定物松动、折断和矫正度的丢失［8］，成为后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的突显问题。为此，有学者在后路内固定矫正的同时，联合伤椎椎体内植骨，有效防止了远期椎体高度丢失，减少后突畸形的发生率［9］。

本组病例均行后路跨伤椎短节段内固定同时经伤椎椎弓根植骨，术中操作简便，植骨与内固定一起完成。伤椎植骨后，在早期有利于保持椎体高度，增加伤椎的强度，加强了伤椎的支撑作用，降低后路内固定器械的应力通过比例，从而降低内固定器械失败的发生率。在后期能有效地促进椎体骨折达到骨性愈合，恢复椎体骨性结构的完整性，重建了脊柱前中柱结构，从而减少脊柱高度的再丢失。本组随访结果表明该术式能有效恢复椎体高度，矫正脊柱畸形，重建脊柱稳定性，减少矫正度丢失等并发症，临床效果满意。

［1］Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures:a biomechanical study［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20(1):72-77.

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［3］周其璋，刘永恒，梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4):283-284.

［4］Rasmussen P A，Rabin M H，Mann D C，et al.Reduced transverse spinal area secondary to burst fractures:is there a relationship to neurologic injury［J］.J Neurotrauma，1994，11(6):711-720.

［5］Stadhouder A，Buskens E，Klerk L W，et al.Traumatic thoracic and lumbar spinal fractures:operative or nonoperative treatment:comparison of two treatment strategies by means of surgeon equipoise［J］.Spine，2008，33(9):1006-1017.

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