锁骨下动脉解剖变异的CT血管成像

诸静其 陶晓峰 郝楠馨 张 蕾

主动脉弓分支解剖变异并不少见，文献报道变异类型可达30多种[1]，其中锁骨下动脉变异比较少见，部分变异可能导致临床症状，有时还会引起胸部手术并发症，还有部分患者合并先天性心脏病。本文旨在通过CT血管成像观察锁骨下动脉的解剖变异，分析锁骨下动脉变异类型及其临床意义。

方 法

1. 病例资料

搜集2011年1月～2011年8月来我院行胸部CT增强、胸主动脉CT血管成像（CT angiography,CTA）、颈部动脉CTA及心脏结构CT造影（排除标准：造影效果不佳或伪影显著者）的患者2000例，其中男1156例，女844例，年龄8个月～95岁，平均53岁。其中2例行食管造影，15例行颈部彩色多普勒超声检查，53例行颈部动脉对比增强MR血管造影（contrast enhanced MR angiography, CE-MRA）。

2. 影像学检查方法

2.1胸部CT增强：共1748例，采用Philips Brilliance 64层螺旋CT，层厚3 mm，层距1.5mm，电压120 kV，电流250 mA，探测器宽度64×0.625 mm,球管旋转速度0.75 s/转，螺距1.078。经手背静脉团注非离子型对比剂碘普罗胺（300 mg/ml，80 ml），Ulrich高压注射器，流率2～3 ml/s，之后同等流率注射生理盐水20 ml，延迟32 s行动脉期扫描。所有数据传送至工作站应用CT viewer软件进行容积再现（volume rendering,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）和多平面重组（mu lti-p lanar reform ation,MPR）后处理，重组中用自动或人工方法去除肋骨和脊柱等影响观察主动脉弓分支的部分。

2.2 CTA：共252例，采用第二代双源CT（SIEMENS, SOMATOM Definition Flash），其中33例行胸主动脉CTA检查，85例行颈部动脉CTA检查，134例行心脏结构CT造影。所有数据传送至工作站进行VR、M IP和M PR后处理，应用双能去骨软件进行去骨或人工方法去除肋骨和脊柱等影响观察主动脉弓分支的部分。

（1）胸主动脉、颈部动脉CTA：层厚3 mm，层距1.5 mm，重建图像层厚0.75 mm，层距0.4 mm，A球管电压100 kV，电流214 m A，B球管电压140 kV，电流165 mA，球管旋转速度0.33 s/转，螺距1.0。经手背静脉团注非离子型对比剂碘普罗胺（370 mg/ml，1.2 ml/kg），Medrad Stellant高压注射器，流率3.5～4.0 ml/s，之后同等流率注射生理盐水30 ml。胸主动脉CTA检查在升主动脉设立触发点，阈值为110Hu。颈部动脉CTA检查在颈总动脉下部设立触发点，阈值为150Hu。

（2）心脏结构CT造影：层厚3 mm，层距1.5 mm，重建图像层厚0.75 mm，层距0.4 mm，电压80 kV，电流150 m A，球管旋转速度0.28 s/转，螺距0.17。采用心电门控技术，经手背静脉团注非离子型对比剂碘普罗胺（370 mg/ml），所有受检者均为儿童，对比剂用量公式：0.12×体重（kg）×12ml，M ed rad Stellant高压注射器，对比剂流率公式：0.12×体重（kg）ml/s，之后同等流率注射生理盐水30 ml。如患儿不配合，检查前半小时口服或直肠灌注10%水合氯醛（剂量为0.5ml/ kg）。观察主肺动脉窗层面，当升主动脉密度高于肺动脉时，人工触发扫描。

3. 影像分析

由2名放射诊断主任医师在工作站上进行盲法阅片，观察图像质量和锁骨下动脉的解剖类型，观察结果如不一致，则通过讨论达成统一。

结 果

21例显示锁骨下动脉解剖变异，变异发生率为1.05%（21/2000），其中男性4例，女性17例，年龄7～85岁，平均45岁，临床表现为胸部异影7例，进食梗阻感2例，胸痛3例，头晕4例，先天性心脏病4例，车祸1例，2例行食管造影检查，2例行彩色多普勒超声检查，3例行CE-M RA检查。锁骨下动脉解剖变异类型如下：

1.迷走锁骨下动脉

共16例，14例CTA显示主动脉弓上未见无名动脉发出，主动脉弓上的分支由右向左分别为：右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、右锁骨下动脉，右锁骨下动脉起自主动脉弓后部或降主动脉近端并绕行于食管后方，其中2例食管造影显示食管中段平主动脉弓水平压迹（图1）；1例CTA、CE-M RA均显示双侧颈总动脉共干，双侧锁骨下动脉均起自主动脉弓，右锁骨下动脉绕行于食管后方；1例CTA、CE-M RA均显示主动脉弓缩窄、动脉导管未闭，右颈总动脉与右椎动脉共干，左锁骨下动脉发自主动脉弓缩窄处，右锁骨下动脉起自降主动脉近端并绕行于食管后方（图2）；另1例CTA显示法洛四联症，房间隔缺损，右位主动脉弓，右颈总动脉、右锁骨下动脉及左颈总动脉均起自主动脉弓，左锁骨下动脉起自降主动脉近端并绕行于食管后方（图3）。

2.锁骨下动脉及其分支起源变异

共5例，1例CTA显示主动脉弓动脉瘤，左颈总动脉、无名动脉起自升主动脉，左锁骨下动脉起自降主动脉近端；1例CTA显示左颈总动脉与无名动脉共干，左侧椎动脉与左锁骨下动脉分别起自主动脉弓，两者近端有小段桥血管相连，颈部彩色多普勒超声显示左侧椎动脉收缩期出现反向血流（图4）；1例CTA、CEM RA均显示左锁骨下动脉近段重度狭窄，左椎动脉起自主动脉弓，位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，颈部彩色多普勒超声显示左侧椎动脉收缩期出现反向血流；1例CTA显示法洛四联症，右位主动脉弓，左锁骨下动脉起于左肺动脉干，右颈总动脉、右锁骨下动脉及左颈总动脉均起自主动脉弓（图5）；另1例CTA显示右室双出口（法洛四联症型），动脉导管未闭，永存左上腔静脉，右位主动脉弓，左锁骨下动脉与左颈总动脉共干，右颈总动脉与右锁骨下动脉均起自主动脉弓（图6）。

图1 女，52岁。食管钡餐造影（A）显示食管中段平主动脉弓水平压迹；CTA MPR (B)显示右锁骨下动脉起自主动脉弓后部并绕行于食管后方，食管后壁受压；CTA VR（C）显示右锁骨下动脉起自主动脉弓后部。

图2 女，12岁。CTA MPR（A）显示右锁骨下动脉起自主动脉弓后部并绕行于食管后方；CTA VR（B）显示主动脉弓缩窄，动脉导管未闭，左锁骨下动脉起自主动脉弓缩窄处，右锁骨下动脉起自降主动脉近端；CE-MRA VR（C）显示主动脉弓缩窄，动脉导管未闭，右颈总动脉与右椎动脉共干，左锁骨下动脉起自主动脉弓缩窄处，右锁骨下动脉起自降主动脉近端。

图3 女，9岁，法洛四联症，房间隔缺损。CTA MPR（A）显示右位主动脉弓，左锁骨下动脉起自降主动脉近端并绕行于食管后方；CTA VR（B）显示右位主动脉弓，左锁骨下动脉起自降主动脉近端。图4 女，54岁。颈部彩色多普勒超声显示左侧椎动脉收缩期出现反向血流。

图5 女，22岁，法洛四联症。CTA MPR（A）显示左锁骨下动脉起于左肺动脉干；CTA VR（B）显示右位主动脉弓，左锁骨下动脉起于左肺动脉干，右颈总动脉、右锁骨下动脉及左颈总动脉均起自主动脉弓。图6 男，7岁，右室双出口（法洛四联症型），动脉导管未闭，永存左上腔静脉。CTA VR显示右位主动脉弓，左锁骨下动脉与左颈总动脉共干，右颈总动脉与右锁骨下动脉均起自主动脉弓。

讨 论

1. CTA显示锁骨下动脉的优势

目前数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）仍是诊断锁骨下动脉解剖变异的金标准，但DSA有创且费用昂贵。食管钡餐造影无创、价廉、方便，易发现食管受锁骨下动脉压迫征象，但定性困难，近年来用于诊断锁骨下动脉变异的其他检查包括彩色多普勒超声、CTA和CE-MRA。彩色多普勒超声检查无创、实时、价廉、方便，易发现血流方向的异常，常作为首选检查，但由于锁骨的遮挡，加之锁骨下动脉开口位置深在，且有部分患者肥胖或患有肺气肿增加了探查的难度，此外操作者的手法、仪器条件的调制对诊断的正确性也有一定的影响[2]。CE-MRA无创、安全、扫描时间较短，重建图像无骨骼遮盖，能准确定位锁骨下动脉，但禁忌证较多，准确抓取锁骨下动脉成像最佳时间的能力尚有待提高；64层螺旋CT或双源CT检查无创、安全、快速、禁忌证少，通过阈值自动触发扫描技术能准确抓取锁骨下动脉成像的最佳时间，通过简便、快捷的软件进行各种后处理并结合原始横断面图像能准确定位锁骨下动脉，结合旋转、切割技术能从不同角度清晰地观察锁骨下动脉的起源、形态及走行。因此，临床上可以利用CTA，必要时结合彩色多普勒超声或CE-MRA诊断锁骨下动脉解剖变异，减少不必要的DSA检查。

2.锁骨下动脉的解剖变异及其临床意义

主动脉弓是指升主动脉与降主动脉之间的一段弓状的血管，在右侧第2胸肋关节附近的升主动脉先向上、向后、向左跨过气管前面，再转向下、向左至第4胸椎下缘左侧延续为降主动脉，主动脉弓上方从右向左通常发出无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉，由于主动脉弓及其分支血管的发育变化复杂，可导致主动脉弓及其分支的各种先天性变异的发生[3-4]。锁骨下动脉解剖变异比较少见，多为尸体解剖偶然发现或临床个案报道[5-7]，国内未见大宗报道。本组病例锁骨下动脉变异发生率为1.05%，，其中女性占81%（17/21），主要分为迷走锁骨下动脉和锁骨下动脉及其分支起源变异两大类。迷走锁骨下动脉占76.2%（16/21），发生率为0.8%（16/2000），其中15例为迷走右锁骨下动脉，1例为迷走左锁骨下动脉，文献报道迷走右锁骨下动脉出现率为0.5%～1%[1,8]，其发生是由于形成锁骨下动脉的第4弓动脉近心段消失，第6节动脉弓的近心段与降主动脉起始端相连，导致右锁骨下动脉起始点异常，多移至主动脉弓后部或降主动脉近端，右锁骨下动脉的远侧部亦随之走行于食管后方，故又称为食管后右锁骨下动脉，本组中有1例先天性心脏病，右位主动脉弓伴迷走左锁骨下动脉，非常少见。李琦等[8]报道过一例成人右位主动脉弓伴迷走左锁骨下动脉。锁骨下动脉起源变异主要表现为锁骨下动脉起于降主动脉近端、肺动脉或由于右位主动脉弓导致左、右锁骨下动脉起源反位，其中左锁骨下动脉起于左肺动脉干未见文献报道，锁骨下动脉分支起源变异表现为椎动脉起自主动脉弓，本组2例均发现变异侧椎动脉反流。先天性心脏病伴锁骨下动脉解剖变异占19%（4/21），提示锁骨下动脉解剖变异与先天性心脏病存在一定关系。

锁骨下动脉解剖变异的临床意义有以下几点：①迷走锁骨下动脉可压迫食管造成进食梗阻感；②迷走右锁骨下动脉常伴有右喉返神经位置异常，甲状腺手术应注意避免损伤变异的右喉返神经[8]；③迷走右锁骨下动脉常伴有胸导管异常汇入右静脉角，手术时应避免损伤[7]；④锁骨下动脉解剖变异可能会延长颈部血管和脑血管DSA检查时间,并且会增加并发症的发生率[9]；⑤胸外科手术应考虑到锁骨下动脉解剖变异的可能性，避免损伤大血管；⑥椎动脉起源变异可能会引起变异侧椎动脉反流，导致脑缺血症状[10]；⑦发现锁骨下动脉解剖变异，应进一步检查排除合并先天性心脏病及主动脉弓其他异常。