肱骨骨折术后合并桡神经损伤的高频超声诊断

刘艾琳 陈为民 陈 琳 王 怡

肱骨骨折是一种常见的损伤，在骨折的损伤及治疗过程中易合并桡神经损伤。目前评估桡神经损伤状况的主要辅助诊断方法为肌电图，但存在一定局限性[1-2]。分辨率的提高使超声被越来越多地应用于外周神经、肌腱等软组织病变的诊断，具有直观、无创、连续动态显示的优点，可为临床医生提供形态学信息[3]。本文分析了38例肱骨骨折术后合并桡神经损伤患者的再次术前超声诊断，拟探讨超声在其中的潜在价值。

方 法

1. 研究对象

我院手外科于2006年1月至2012年4月手术的38例患者，男性31例，女性7例；年龄8～85岁，平均年龄33.4岁。左侧18例，右侧20例。所有病例均曾于肱骨骨折后行内固定置入术，其中2例已于置入后行内固定取出术，术后麻醉清醒后，出现伸腕、伸指运动障碍及虎口区感觉异常等桡神经损伤症状。

2. 超声检查

2.1. 一般资料：38例患者均于再次手术前由同一超声医师进行高频超声检查。自内固定置入或取出术至超声检查间隔20d～18个月，平均4个月。

2.2. 超声仪器：彩色多谱勒超声仪ATL HDI-5000（Philips公司），线阵探头L12～5MHz；彩色多谱勒超声仪IU-22（Philips公司），线阵探头L17～5MHz；Logiq 9型超声仪（GE公司），线阵探头L12～5MHz。检查条件设置为肌肉骨骼。

2.3. 检查方法：受检者取仰卧位。检查上臂近段桡神经时，受检者上臂外展、后旋，前臂贴近头部；检查上臂远段桡神经时，受检者屈肘，上臂贴于体侧，前臂平放于腹部。检查前臂桡神经时，受检者上肢平放于诊察床上。依据解剖位置寻找桡神经，观察并记录其连续性、粗细及回声变化、周边组织的回声及其与神经的关系，神经损伤处与损伤近、远端及对侧比较。

3. 金标准

该研究将再次手术中的手术所见与术中肌电图结果作为判断神经通路是否存在的金标准。术中情况有：①术中见桡神经连续性存在。②术中刺激桡神经相应靶肌肉可引出CM AP。③术中刺激桡神经病变处近远端，皮层记录均可引出SEP。符合①，并符合②或③之任一条者，视为神经通路存在。无论①是否符合，②及③均不符合者，视为神经通路不存在。

结 果

1. 高频超声分型

根据超声声像图中神经连续性、结构回声及与周边组织的关系等主要特征，将桡神经损伤分为三型。

1.1 Ⅰ型：神经连续性存在，局段见凹陷或缩窄或扁平，伴远端或近端或两端神经增粗；或神经粗细不均，外膜高低不平。神经束状结构、巢状结构模糊，回声减低，外膜增厚、回声增强。神经可被钢板钢钉挤压上抬或被钢板钢钉压向深面，或于神经周边见低回声瘢痕或增强回声骨痂与之粘连卡压（图1）。

1.2 Ⅱ型：神经外膜连续性存在但中间段极其纤细，回声减低或呈均匀纤细的平行条带，两端神经较纤细段相对增粗。神经束状结构、巢状结构消失，外膜增厚、回声增强。神经扁平段周围见大量低回声瘢痕或增强回声骨痂将神经包绕（图2）。

1.3 Ⅲ型：神经可见明确的连续性中断形成的缺损，两处游离端均形成膨大的低回声神经瘤；或神经局段不能延续，在无法显示束状结构的一端或两端形成鸟嘴样缩窄或膨大的游离端；或因大量低回声瘢痕、增强回声骨痂、强回声钢板钢钉产生的声衰减导致无法显示神经（图3）。

2. 高频超声诊断情况统计

根据超声声像图特征，将高频超声检查结果分为三型：Ⅰ型23例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例（见表1）。

表1 高频超声各型计数

将超声Ⅰ型视为神经通路存在，Ⅱ型或Ⅲ型视为神经通路不存在；以手术所见及术中肌电图结果作为金标准。统计结果：高频超声诊断的灵敏度为85.19%，假阴性率为14.81%，特异度为100%，假阳性率为0%，诊断符合率为89.47%。

38例病例中，高频超声共误诊4例。均为神经通路实际存在者，超声将之误诊为神经通路不存在，1例为Ⅱ型，3例为Ⅲ型。

3. 高频超声诊断神经通路存在与否

图1 超声Ⅰ型神经声像图。A.长轴位见桡神经被钢板挤压上抬，束状结构模糊，回声减低。双箭头所指部分神经局段扁平，单箭头所指为增粗的两端。B.双箭头所指为神经横断面，巢状结构模糊。单箭头所指为神经周边与之粘连的低回声瘢痕。C.箭头所指为增强回声骨痂，与桡神经粘连卡压。测量得桡神经前后径增粗。D.桡神经连续但粗细不均，外膜高低不平，外膜增厚、回声增强。E.桡神经被金属内固定物压向深面，箭头所示为内固定物外缘的神经长轴。图2 超声Ⅱ型神经声像图。神经外膜连续，两箭头之间为极纤细、回声减低的桡神经，周边见大量骨痂包绕，箭头所指的两端较纤细段相对增粗。

图3 超声Ⅲ型神经声像图。A.桡神经游离端形成膨大的低回声神经瘤。B.神经陡然变细，形成鸟嘴样缩窄。C.神经结构无法显示，仅能显示增强回声的骨痂。

将金标准及高频超声分别诊断神经通路存在与否的情况见表2。应用SPSS19.0软件，由于存在一个格子的理论频数小于5，所以使用Fisher确切概率法计算所得P值小于0.01，因此认为高频超声诊断神经通路的存在有统计学意义。

表2 高频超声诊断神经通路存在情况

讨 论

桡神经是源自臂丛后束的一大重要分支，主干在肱骨中段经桡神经沟由后向前绕行，在外上髁前方分为浅支（感觉支）和深支（运动支）进入前臂。文献报道约1.8%～11.8%的肱骨干骨折患者伴有桡神经损伤。因肱骨肌管内桡神经紧贴骨面、移动性小，肱骨中、下1/3骨折易合并桡神经损伤，主要原因为骨折断端的直接挫伤、嵌插及牵拉伤。此外，术中体位不当、止血带使用不当、克氏针穿刺伤、钢板压迫、误切伤、误结扎、错接等可导致医源性桡神经损伤[4-5]，且常因术后切口疼痛及患肢置于石膏或护具中制动被忽视，以致延误再次手术[4]。尽管多数患者能通过保守治疗自行恢复，但当神经被误切、钢板压迫致神经完全损伤、骨折断端刺伤、瘢痕组织包埋时，再次手术是更好的选择[4,6]。

目前，判断桡神经损伤情况的金标准仍是手术时对神经外观的观察及术中肌电图结果。作为功能性检查手段的肌电图，虽能大致判断神经损伤的部位及程度，却无法提供精准具体的解剖学信息，也可能受解剖变异、生理因素及操作误差的影响[2]。其他影像学检查方法如CT更适于对骨性结构的观察，而磁共振则无法用于检查已置入金属固定物及幽闭恐惧症患者，多用于诊断外周神经肿瘤性病变，无法给出快速的对侧图像进行对比[7]。如能有一种简便无创的术前评估方法为临床医生提供更多的形态学信息，将对患者治疗方案的选择及预后产生重要的意义。

高频超声正逐渐应用于诊断急慢性神经损伤、神经肿瘤、神经卡压及判断术后神经的恢复情况[3,8]。本研究中38例桡神经受损程度不等，原因不同，将超声诊断的神经损伤情况归入三大类型，均在术中得到证实。高频超声属无创检查，痛苦小，相对价廉，可重复多次，并能动态连续观察，还可对神经损伤进行准确定位，对受损范围的提示可精确到厘米甚至毫米等级。如术前估计神经缺损的长度，对手术采取直接缝合或神经移植修复等方式的选择具有重要的提示价值。本文证实高频超声可在桡神经损伤时检出神经形态上的异常，包括断裂、卡压、肿胀，也能提示可能影响神经功能恢复的外在原因：骨折断端刺破、钢板卡压、骨痂包埋、瘢痕粘连卡压等。除了形态学的描述，本文还对诊断的准确性进行了初步的统计分析，结果表明高频超声为手术提供的辅助诊断信息是直观、细致且较为准确的。

对于早期恢复不佳的受损神经，早期发现、早期手术有重要的临床意义。肌电图对早期神经损伤情况及早期神经再生质量的判断有所不足，而临床常采取保守治疗，往往导致需及早手术者错失神经再生的“黄金时期”[5]。超声可能早于肌电图得出正确结论，缩短损伤与手术的等待间歇，为临床再次手术、争取神经早期再生赢得宝贵的时间[1]。本研究有9例神经通路存在的病例被归入超声Ⅰ型，超声诊断正确，而术前肌电图诊断神经通路不存在，其中7例自前次手术至再次手术间隔在3个月之内。对于早期损伤的病例，可待日后积累更多的病例进一步研究术前肌电图与高频超声的优劣。

本文中高频超声将4例神经通路实际存在者误诊为神经通路不存在。其中1例被诊断为Ⅱ型，可能的原因为：超声声像图中均匀、纤细的神经在轮廓上不如骤然缩窄、膨大等显著改变足以引起诊断者的注意，而连续性存在的神经束与轴索断裂时神经内部均匀的平行条带难以区分。被诊断为超声Ⅲ型的3例，均因大量低回声瘢痕、增强回声骨痂或强回声钢板钢钉产生的大片声衰减导致无法清晰显示神经，瘢痕严重粘连神经与神经连续性中断在超声声像图上难以鉴别。早期仪器分辨率不够以及诊断经验不足也是误诊的部分原因。临床实践中，有些病例在改变检查体位、增加体表与超声探头的接触面积之后，可减少声衰减[9]，帮助减少误判的产生。有些病例在超声检查过程中局段的神经连续性确实无法显示，术中观察可见神经外观连续，而神经通路是否真实存在仍需术中肌电图方能下定论，此类情况可能为目前超声诊断的难点。另外，本文对超声诊断准确性的统计仅为初探性的研究，进一步的数据支持仍需建立在更多样本量的基础上。

综上所述，肱骨骨折术后出现桡神经损伤，高频超声可为手术提供直观及较为准确的辅助诊断信息，有一定的临床应用价值。