原发性肝癌自发破裂出血的数字减影血管造影特征及急诊动脉栓塞治疗效果

顾国清 胡波 张川

上海市闵行区中心医院放射科，上海 201199

原发性肝癌（简称肝癌）破裂出血是肝癌的严重而致命的并发症，其起病急，再出血概率高，死亡率高，出血后常导致肿瘤转移，预后差，是临床上比较棘手的疾病。以前对肝癌自发破裂出血的治疗主要以内科保守治疗为主，辅助以外科手术治疗。随着介入技术的发展，自1998年以来越来越多的医院开始采用肝动脉栓塞治疗肝癌自发破裂出血，并成为肝癌破裂出血急性期主要的止血方式[1-5]。现将本科室病例总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集本院2009年5月—2011年9月共13例破裂出血的肝癌患者临床资料，其中男性10例、女性3例，平均年龄（46.0±3.6）岁。肿块位置发生在右半肝6例、发生在左半肝5例、弥漫全肝2例。结节型3例，巨块型10例。合并肝硬化11例，有腹腔积液病史12例。根据肝功能CHILD分级标准，A级4例、B级7例、C级2例。其中4例患者出血前曾接受肝动脉化疗栓塞术治疗。所有患者的临床症状主要表现为右上腹部疼痛、腹胀、腹膜刺激征、休克等，其中11例经腹腔穿刺抽出不凝血确诊，其余2例经生化、CT、B超等检查结合临床表现综合诊断为肝癌自发性破裂出血。

1.2 治疗方法

全部病例在确诊后立即给予扩容、止血、输血等对症支持治疗，24 h内接受介入治疗，术中监测患者心电图、血氧饱和度、血压等情况。采用Seldinger技术，选择性插管至肝动脉、肠系膜上动脉或腹腔动脉造影，寻找出血动脉。根据肿瘤的形态、大小、发生部位等情况进行栓塞治疗。栓塞剂主要采用明胶海绵、超液化碘油、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒等。如果患者的体征稳定，肝功能较好，辅以卡铂、表柔比星（表阿霉素）等药物进行化疗栓塞。考虑到后续治疗，一般不主张使用永久性栓塞材料。对破裂口外渗明显、出血量较多及化疗栓塞后肿瘤破裂的情况，选择用弹簧圈等栓塞材料。对造影不明确出血部位的患者，可先进行超选插管进入肿瘤供血动脉，并缓慢注射碘油化疗乳剂或超液化碘油3～5 mL，然后再次造影，寻找有无出血部位。

所有患者治疗结束返回病房后，给予持续心电监护，监测血压、心率、氧饱和度，观察神态，记录小便量，同时监测血常规、肝肾功能等指标，直至生命体征稳定，情况好转。

2 结果

2.1 肝癌破裂出血的数字减影血管造影表现

13例原发肝癌患者中，10例为真性出血，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示明显的造影剂外渗；3例为隐性出血，显示为肿瘤周边血管缺损，没有明显造影剂外渗现象。根据肝癌自发破裂出血的表现进行分型，10例真性出血可分为3型，其中小动脉喷血型2例，表现为造影剂从出血的动脉向外喷射；微动脉洒血型5例，为造影剂从多条微小动脉外渗；毛细血管渗血型3例，为造影剂呈墨水样弥漫性渗出，出血动脉难以显示。隐性出血3例（表1，图1、2）。

表1 出血类型统计

2.2 破裂出血急诊动脉栓塞治疗的效果

本组13例患者经栓塞治疗后，最终表现为意识逐渐恢复，血压回升，病情恢复稳定，术后观察数天均无再出血及进行性肝功能衰竭。

3 讨论

肝癌自发破裂既可发生于肝癌早期，也可发生于晚期。其形成原因可能有以下几个方面：①恶性肿瘤比良性肿瘤生长迅速，可因肿瘤自身供血不足以维持自身的生长而发生缺血、坏死、破裂出血；②肿瘤可直接侵蚀血管出血，也可使血管受压破裂出血；③肿瘤位置表浅，包膜较薄，受挤压或撞击等外力极易破裂出血；④肿瘤长在肝，当肝受损导致凝血功能出现障碍时，出血不易凝固，逐渐加重；⑤由于肝功能严重障碍，患者体内小血管受损，血管壁硬化，巨噬细胞功能受损。通过肝动脉的DSA造影可寻找发现出血靶动脉，进一步超选插管进行栓塞后达到迅速止血的目的；同时，亦可根据患者肝功能情况，酌情选用化疗药物进行碘油栓塞治疗，达到止血与控制肿瘤的双重目的。

3.1 肝癌自发破裂出血的DSA表现

肝癌自发破裂出血可分为2种，即真性出血和隐性出血。隐性出血是指肝癌肿块虽破裂但仅限于肝内或包膜下，往往是真性出血的前期病变，主要表现为无明显腹膜炎、腹痛、休克等；DSA见肝轮廓周边血管缺损，其原因可能与血管痉挛、造影剂外渗量较少等因素有关。真性出血主要表现为剧烈腹痛，伴腹膜炎及休克等症状，造影可见明显造影剂外渗的动脉。虞希详等[6]将真性出血又分为3个不同的类型，即小动脉喷血型、微动脉洒血型和毛细血管渗血性。本组病例中，有10例真性出血，DSA可清晰显示出血动脉，为进一步栓塞治疗指明了方向。另有3例隐性出血，并未见明显的造影剂外渗表现；考虑到患者有典型的破裂出血临床表现，仍进行肿瘤血管的栓塞治疗，栓塞治疗后复查造影，未见出血表现；术后随访患者病情趋于稳定，提示肿瘤血管的广泛栓塞治疗对隐性出血患者的出血控制仍有作用。

3.2 肝动脉化疗栓塞术在治疗肝癌自发破裂出血中的诊治作用

肝癌自发破裂出血的患者病情凶险，如不及早进行有效治疗预后很差，既往的药物保守治疗效果欠佳。本研究显示，接受肝动脉化疗性栓塞治疗的患者，通过造影可看到造影剂从瘤区向外溢出，甚至可发现正在出血的动脉支，明确靶动脉后进行栓塞止血治疗。结果表明，栓塞后即刻止血，术后患者血压回升，病情逐渐稳定，显示了肝动脉化疗栓塞术对肝癌自发破裂出血的直观效果。

综上所述，肝动脉化疗栓塞术对肝癌破裂出血类疾病的急诊治疗有重要意义。

[1]范永斌, 孙思敬.原发性肝癌自发破裂出血的外科治疗[J].中国现代普通外科进展, 2008, 11(5): 440-441.

[2]谭小云,陈德基, 何明基, 等.原发性肝癌自发破裂出血DSA特征及急诊动脉栓塞治疗[J].实用放射学杂志,2010, 26(6): 879-882.

[3]郭海国, 杜玥蒙, 余新林, 等.原发性肝癌自发破裂出血的急诊介入治疗[J].实用放射学杂志, 2011, 27(11):1728-1730.

[4]朱梅珍, 袁丽,包燕飞, 等.原发性肝癌自发破裂出血急诊动脉栓塞治疗的护理 [J].当代护士(学术版), 2012,3(4): 81-82.

[5]覃岭,左罗,陆德云, 等.急诊肝动脉栓塞治疗肝癌自发破裂出血的临床分析 [J].四川医学, 2012, 33(3):415-417.

[6]虞希祥, 黄林芬.超早期肝动脉栓塞抢救肝癌破裂出血的临床意义[J].中国肿瘤临床与康复, 2001, 8(2):58-60.