64层螺旋CT血管造影术对肾区巨大肿瘤诊断的应用价值

李永芳 王升平 钱敏 周琪

复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）是一种无创的血管成像技术，已成为诊断血管疾病的重要方法之一。随着CT设备和成像技术的发展，CTA在肾区肿瘤的术前应用中越来越受重视。术前明确病灶血供来源、数目、行程、位置关系及变异血管情况，对手术方式的选择及减少术中出血、缩短手术操作时间等均有重要意义。本文对30例肾区巨大肿瘤患者的CTA资料作回顾性分析，探讨CTA在肾区巨大肿瘤诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集本院2012年7月—2013年2月行64层螺旋CT血管成像检查并经临床手术证实的肾区巨大肿瘤病例30例，其中肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）24例、血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）3例、肾周平滑肌肉瘤1例、后肾腺瘤2例。肿瘤最大径12.3～27.8 cm，平均14.7 cm。男性17例、女性13例；年龄14～81岁，平均46岁。

1.2 仪器和方法

采用螺旋CT机为SIEMENS公司Somatom Sensation 64，高压注射器为Ulrich。患者检查前禁食4 h，行平扫、动脉期和静脉期3期扫描，扫描范围一致，均在一次屏气时间内完成。增强扫描为经肘静脉高压注射非离子型对比剂（碘普罗胺300，370 mg I/mL），注射速率4 mL/s，对比剂用量90 mL，对比剂注射完毕后注射生理盐水30 mL。采用SIEMENS公司CARE Dose 4D自动监控技术，管电压120 kV，管电流100～195 mAs，螺距 1～1.2，64 mm×0.6 mm，层厚5 mm，间隔5 mm，重建层厚1 mm，重建间隔1 mm。每旋转1周时间为0.5 s。动脉期延迟时间采用SIEMENS公司Bolus Tracking软件系统监测而定。监测点位于腹主动脉，开始注射对比剂10s后启动监测扫描。当监测阈值达100 HU时，自动触发CT扫描。动脉期扫描完成后延迟40 s行静脉期扫描，扫描范围自膈顶至髂棘连线以下1～2 cm水平。

1.3 图像重建及分析

图像后处理在SIEMENS公司Wizard工作站进行，用以下几种重建方法：①最大密度投影（maximum indensity projection，MIP）；②表面遮盖显示（shaded surface display，SSD）；③多平面成像（multi-planar reformatting，MPR）；④容积再现成像法（volume rendering technique，VRT）。由2名高年资影像诊断医师共同阅片，结合原始图像对CTA重建图像进行评价，重点观察肾肿瘤供血动脉起源、数目、行程、位置关系及变异血管情况及可能影响手术操作的因素，意见分歧时经讨论达成共识。

2 结果

30例患者CTA资料均清晰显示扫描范围内的腹主动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、肾动脉等血管的解剖结构，清晰显示肿瘤供血动脉及有无血管变异，并从肿瘤供血动脉、肿瘤血管、肿瘤染色、肿瘤对血管的侵蚀破坏及对周边大血管的推压等方面分析肿瘤血管改变和肿瘤来源。其中可见肿瘤血管26例（86.7%），表现为肿瘤区域血管杂乱迂曲、粗细不均（图1）；可见变异性血管13例（43.3%），表现为多支肾动脉（图2）；侧支性血供9例（30.0%），侧支血管起自肾动脉1例（图3）、起自腹主动脉3例、起自肾上腺下动脉5例；肿瘤染色14例（46.7%），表现为肿瘤区域出现密度不均匀的对比剂浓染；7例（23.3%）可见动静脉瘘，表现为静脉的早期显影。

所有病例均清楚显示肾动脉及其主要分支，其中21例（70%）显示4个左肾段动脉，9例（30%）显示5个左肾段动脉；17例（56.7%）显示4个右肾段动脉，12例（40%）显示5个右肾段动脉。

13例病例检测到变异血管，其中9例（69.2%）表现为多支肾动脉，6例发生于右肾、3例发生于左肾；7例为2支肾动脉，2例为3支肾动脉；副肾门动脉1支，副肾下极动脉6支。

3 讨论

肾区发生巨大肿瘤时，常因病灶推压导致其周围器官位置改变，使腹部巨大病灶的定位诊断更困难。因此，术前准确定位诊断与判断病变的病理性质都具有重要意义[1]。肾区巨大肿瘤常因病灶巨大，供血动脉复杂多样，术中往往出血多，并常常推压周围结构，引起邻近脏器和重要大血管移位；术中易损伤受牵拉移位的血管，特别是存在血管变异、畸形的病例，更易引起误伤[2]。因此，寻找一种在术前对肿瘤的血供和血管毗邻关系进行准确评估的方法具有重要价值。

多层螺旋CT血管成像（multi-slicespiral computed tomography angiography， MSCTA）是一种非创伤性的血管检查方法。其基本原理是经静脉注射对比剂，在对比剂充盈高峰期，利用多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）进行连续原始数据的容积采集，然后运用后处理技术，最终重建靶血管立体影像的血管成像技术。MSCT具有良好的各向同性容积数据采集及强大的图像后处理功能，可得到与数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或血管造影近似的图像，利用伪彩技术还可进行肿瘤染色，且具有简便、快速、准确、有效、无创伤、图像直观、易为患者接受等优点，能实现从平扫、增强扫描到血管成像等无创性“一站式”检查。采用密度示踪技术进行选择性血管成像，血管起止、走行、分布等解剖细节显示清楚，能准确判断肿瘤供血动脉，保证定位诊断的准确性和可靠性[3]。对病灶解剖结构、供血动脉和变异血管的显示，非常直观，有望成为评价肿瘤的供血血管、血供情况、微血管构成及血流状态改变的较理想方法，为临床诊断和治疗提供重要信息。本组病例术前通过CTA扫描，准确显示肿瘤供血动脉及异常供血动脉的起源、数量、走行，为手术方案设置提供了直观、有效的影像学资料。

腹部CTA的图像质量取决于血管内的对比剂浓度高低，这主要由对比剂剂量、注射速率及扫描延迟时间决定[4]。对比剂总量以90 mL为宜，注射速率以图像质量达到诊断要求的最低速率为佳，一般不低于4 mL/s，速度过快会造成患者不适感。一般高压注射前先训练屏气，并告知患者及注射过程中发热、发烫属正常现象，以取得患者的配合，避免患者焦虑紧张。对比剂注射完毕，采用生理盐水30 mL冲管，以免对比剂在高压注射皮条内滞留，达到更好的增强效果。腹部CTA动脉期延迟一般在18～25 s，个人因机体差异而不同。准确预设扫描延迟时间很重要，过早实施扫描使靶血管未充分显影，过晚启动会错过靶血管的峰值，使显影浅淡。本文延迟时间采用SIEMENS公司Bolus Tracking软件系统监测即对比剂跟踪软件进行对比剂峰值的跟踪扫描准确抓住动态相时机。管电压、管电流采用SIEMENS公司CARE Dose 4D自动监控技术，计算机根据患者体型、体重自动计算出曝光量，这样就在较低的辐射剂量水平上获得稳定的图像质量。本组病例采用Bolus Tracking软件系统及CARE Dose 4D自动监控技术，均获得优质图像，在减少患者辐射剂量的同时有效减少扫描时间。

根据不同病变合理运用各种后处理技术[5-7]。MIP能很好地显示血管的狭窄、扩张、充盈缺损。正确熟练运用MIP技术可对直径＞2～3 mm的血管清晰成像，与其他血管重建技术比较，在血管径线的测量方面最接近实际数据。缺点是不能对深度关系进行编码，立体感较差。SSD可利用三维成像的编辑软件进行脊柱和胸廓骨性结构去除，以达到较好的三维显示效果。通常越薄的横断面，三维重建的效果越好。其优点是能多角度观察、空间立体感强、解剖结构显示清晰，有利于对病变定位。主要用于显示血管之间、血管与邻近其他解剖结构的毗邻关系。容积扫描基础上的MPR或各向同性MPR图像质量与原始图像相仿，可作为诊断依据。VRT既能显示血管之间、血管与邻近组织器官的三维立体关系，又有一定的透明度，更适合用于观察血管的细节与局部情况。本组病例综合应用各种图像重建技术，直观、准确地显示肿瘤较粗大供血动脉的起源、数目、行程、位置关系及变异血管情况，并显示周边脏器和重要血管受推压、变形、移位的情况。

肾动脉在肾实质内是按节段分布的。一个段动脉分布于一定区域的肾组织，这部分肾组织称为一个肾段。一般分为5个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。动脉与段的名称相同，如上段动脉分布的肾组织即为上段。肾段动脉分支之间在肾内没有吻合，故一支段动脉发生血流障碍时，其供应的肾组织可发生坏死。近年来泌尿外科手术有了很大发展，使得在充分切除肿瘤的前提下尽可能保留肾功能和减少患者创伤成为可能。肾癌保留肾单位手术，其成功与否的关键之一就是成功分离结扎肿瘤区的供血动脉[8]。本组病例通过术前CTA检查，均清晰显示肾脏肿瘤的血供来源及肿瘤与肾内动脉分支的关系，为肾段切除提供了重要的血管信息，对减少术中出血有很大的价值。

总之，MSCTA是一种无创的血管成像技术。64层螺旋CT具有扫描速度快、射线剂量低、允许对图像进行薄间距再重建、图像分辨率高等特点，使得增强CT扫描不仅为病变的定性诊断提供了有价值的影像信息，还通过合理运用三维重建等图像后处理技术，清晰显示病变及其供血血管与周围血管的关系，为临床手术方案的设计提供了更多的影像学信息。

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