乳腺导管原位癌的影像学表现及与病理分级的关系

姜婷婷 顾雅佳 彭卫军 尤超 刘芮

复旦大学附属肿瘤医院放射科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一种肿瘤性导管内病变，特征为上皮增生明显，轻度至重度的细胞异型，具有发展为浸润性乳腺癌的趋势[1]。随着早期病例的增多及对其生物学特性研究的不断深入，对如何看待和处理DCIS产生了越来越多的争议。对DCIS研究的焦点在于分辨出哪种类型的病灶将发展为浸润性癌，这种浸润过程在何时发生，以及如何预防浸润的发生[2]。病理学上，高核级别（high-nuclear-grade，HNG）的DCIS进展为浸润性导管癌和局部复发的危险性显著高于非高核级别（non-HNG）的DCIS[3]。乳腺MRI具有良好的软组织分辨力，特别是高分辨快速扫描和对比增强技术的应用已成为乳腺疾病术前检查和术后复查的重要手段。MRI对DCIS和浸润性癌均很敏感，在显示乳腺导管内病变上具有优势。本研究主要探讨DCIS的MRI表现，并进一步分析MRI表现与组织学核级别之间是否存在相关性，为临床诊疗提供影像学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2011年6月—2012年6月经手术病理证实的非高核级别DCIS患者11例、高核级别DCIS患者11例，共22例。均为女性，年龄23～73岁，平均49.3岁。临床扪及乳腺肿块或局限性增厚15例，乳头溢血、溢液4例，胀痛2例。

1.2 检查方法

GE公司Signal 1.5T或Signal HDX 3.0T线圈设备。常规采用开放式相控阵（4或8通道）。患者常规俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈洞穴中。常规包括快速自旋（fast spin，FS） T1WI轴面：TR 480～960 ms，TE10 ms；快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T2WI加脂肪抑制轴面＋矢状面：TR 2500～3800 ms，TE 90～110 ms，层厚4～5 mm，层隔1 mm，矩阵320×160；或轴面短时间反转恢复（short time inversion recovery，STIR）T2WI: TR 4500～5000 ms，TE 45～50 ms。增强扫描1.5T采用脂肪抑制T1WI二维快速梯度回波（fast spoiled gradient echo，FSPGR）序列TR：200 ms，TE 5 ms，反转角80°，层厚5 mm，层隔1 mm，视野（field of view，FOV）32 cm×32 cm，矩阵230×160，激励次数1次；3T应用针对乳腺优化的并行采集三维乳腺评估容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）进行双乳轴面或矢状面多期动态扫描。检查前用12G静脉留置针建立静脉通道，对比剂采用钆喷酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA），用量0.1～0.2 mg/kg，流速2～3 mL/s，于10 s内快速团注，然后快速推注10～20 mL生理盐水。对比剂团注同时开始扫描，分别于注药前、注药后连续采集4～8次。采集图像传送至GE ADW4.3工作站，用Functool软件对病灶进行分析，将病灶早期强化最明显的区域选为感兴趣区（region of interest，ROI）（应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变），绘制病灶的强度曲线及早期强化率。

1.3 影像评估

由2名专门从事乳腺研究的放射科医师，在已知病理结果及病变部位情况下，根据乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS )进行回顾性分析，描述每例病灶形态特征、内部特点和动态增强模式。根据ACR BI-RADS-MRI First Edition-2003标准术语的分类：非肿块样强化从病灶的分布形式（段样、区域性、多发及弥漫性）和内部强化特征（均质、不均质、成群小环形、点状强化及网格状、树枝状等）对病变进行描述；肿块从形态学表现（形态、边缘）和内部强化特征（均匀、不均匀、边缘强化等）进行描述。动态增强表现，时间-信号强度曲线按其形态分为3型：Ⅰ型，流入型（在动态观察时间内呈持续线性上升）；Ⅱ型，平台型（早期信号强度逐渐增加，中、晚期强度变化在10%以内）；Ⅲ型，流出型（对比剂呈快进快出型，中、晚期信号强度明显降低）。通过时间-信号曲线测量计算早期强化率（early-phase enhancement rate，EER）：ERR=（SI1min－SI0）/SI0×100%，早期缓慢强化强化率＜50%，早期中度强化率为50%～100%，早期快速强化率＞100%。

1.4 病理学检查

由2名有经验的病理学医师对病变进行描述及诊断，并将DCIS分为高、中、低核级别，将中低核级别合并为非高核级别。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，用Logistic回归分析分别对病变的形态、最大径、动态增强曲线类型、早期强化率与DCIS组织学核级别的关系进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BI-RADS分类

22例患者中，BI-RADS 4A类7例、BI-RADS 4B类3例、BI-RADS 4C类4例、BI-RADS 5类8例。

2.2 病灶位置

22例患者中共检出23个DCIS病灶，其中右乳7例8个病灶、左乳15例15个病灶。病灶位于乳房外上象限7例、外下象限3例、内上象限7例、内下象限1例、乳头后方中央区4例。多灶性2例。

2.3 病灶MRI 表现

病灶的形态学表现：非肿块样强化14例（63.6%，14/22），其中段样强化9例（64.3%，9/14）（图1A、1C），其内部强化表现为轨道样或簇状小环形强化；区域性强化4例，表现为不规则片状或丛状强化；线样强化1 例，表现为线条状强化灶，无分支结构；未见分支导管样强化及弥漫性强化。多发病灶2 例，表现为一侧乳腺内多个强化病灶，病灶间无相通。6例可见由病变指向乳头方向的扩张导管，2例临床表现为乳头溢血，2 例表现为乳头溢液。肿块样强化8例，均表现为类圆形，最大径10～45 mm。其中5例边缘毛刺或星芒状，不均匀强化；2例边缘光滑，均匀强化；1例边缘分叶，环形强化。病变的形态学表现与组织学核级别间的关系见表1（P=0.4），显示乳腺DCIS不同的形态学表现与组织学核级别无关。

病灶的动态增强表现： 22例病灶中，Ⅰ型曲线5例、Ⅱ型曲线12 例（图1B）、Ⅲ型曲线5例。曲线类型与核级别的关系见表1（P=0.225），显示DCIS 的动态增强曲线类型与组织学核级别无关。22例病灶中，早期缓慢强化2例、早期中度强化8例、早期快速强化12例。早期强化率与组织学核级别的关系见表1（P=0.031），显示早期强化率与核级别相关，高核级别倾向于早期快速强化。病变最大径与组织学核级别的关系见表1（P=0.002），显示病变大小与核级别相关，非高核级别组病灶较小，高核级别组病灶较大。

表1 乳腺导管原位癌病变MRI表现

3 讨论

DCIS 发生于终末导管小叶单位，通常起源于一个导管束，可沿导管系统进行播散，其既可位于近乳头的大导管内，也可位于远离乳头的小导管内。MRI 增强扫描反映DCIS 的分布特点。文献报道，非肿块样强化中的段样强化和导管样强化被认为是DCIS的MRI增强后的特征性表现[4]。顾雅佳等[5]研究表明，在14例强化病灶中有11例呈非肿块样强化，其中7例表现为此2种强化形态。本组病例中，14例病变呈非肿块样强化，其中9例（64.3%）病变呈段样分布，内部强化均表现为网状或簇状小环形强化。Facius等[6]认为段样强化，主要是颗粒状或斑点状段样强化是DCIS的特征。本组资料与文献报道一致。文献报道这种强化模式的病理基础为导管周围的间质强化[7]，垂直于导管切面表现为小环形强化，平行于导管切面表现为轨道样或导管样强化。区域性强化范围往往较大，不沿导管走行，分布范围无明显特征，不能用段样强化等征象来描述的一种分布方式，常表现为地图状或斑片状强化。本组亦有4例表现为区域性强化。本组资料仅6例（6/14）可见由病变指向乳头方向的扩张导管，可见DCIS 平扫的特征性并不明显，但可发现是否有导管扩张。本组资料中肿块样强化8例，均有恶性肿瘤征象，如分叶、毛刺、不均匀强化等。在肿块样强化周围的非肿块样强化往往是浸润性导管癌同时伴比较广泛DCIS改变的一种表现[8]，以肿块样强化为主的病灶一般首先考虑浸润性导管癌。

动态增强曲线的类型与对比剂从血管到细胞外间隙的灌注与弥散相关。文献报道，强化率随着病变的进展从良性到DCIS 再到浸润性癌逐渐增加，并与微血管密度相关[9]。就本组病例而言，DCIS 并不总是表现为流出型曲线及早期快速强化的典型恶性肿瘤的特点（17/22），部分病例可表现为持续上升型的良性病变特点，这与文献报道一致[10]。因此，DCIS的增强曲线既可表现为良性曲线，也可表现为恶性曲线。

文献报道，DCIS的组织学分级是其预后的一个重要因素[6]，MRI 动态增强模式及形态学特征是否与DCIS的核级别相关，国内相关报道较少。本研究发现，MRI 动态增强模式与不同核级别相关，这与Neubauer等[11]的研究结果一致。他们研究发现，高核级别DCIS 容易出现恶性病变的强化模式，而非高核级别很少出现。Facius等[6]研究了74 例单纯DCIS，发现高核级别的DCIS比低核级别的DCIS有更多血管生成，但未与组织学分级的关系进行统计学分析。但Jansen等[12]的研究发现，动态增强的定量指标与核级别无关。国内刘春玲等[13]的研究亦表明，DCIS的早期强化率及病灶大小与组织学核级别显著相关，而形态学表现与组织学核级别无相关性。本研究显示，病变的形态学特点与病理组织核级别无关，但病灶的早期强化率与组织核级别存在相关性（P=0.031），即高核级别DCIS更倾向于早期快速强化。就病变大小与核级别的相关性，本研究显示非高核级别DCIS组的平均直径显著低于高核级别组，两者差异有统计学意义（P=0.002）。高核级别DCIS病变范围更大，这可能是其更具侵袭性的生物学行为所致，与文献报道结果一致。

目前对于DCIS的治疗包括单纯肿块切除及保乳手术，所有接受保乳手术治疗的患者均被建议做术后放疗[14]。在保乳手术组，术后放疗使得局部复发率降低，但对非高核级别组，术后放疗的意义不如高核级别组明显了。Hughes等[15]最近的一项研究表明，在非高核级别DCIS组，如果病变最大径＜2.5 cm，只要手术切缘≥3 mm，术后不做放疗，5年局部复发率仅6%，而在高核级别DCIS组的发率有15%。如果影像学能提供不同核级别DCIS的依据，就可减少不必要的放疗。

总之，MRI上DCIS主要表现为非肿块样强化，其中又以段样分布的成群小环形或导管样强化多见。本研究进一步发现动态增强模式及病变大小与DCIS的不同核级别相关，但与形态学特点无关。总体来说，MRI 在DCIS 的诊断及提示组织学核级别中具有很大的优势，在术前诊断及提示患者预后方面具有相当的临床价值。但动态增强特点与核级别的相关性仍需大样本进一步分析。

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