胃癌根治术后非计划再手术35例

黄嫣妮,钱雷敏,黄建明,戈军刚,高 林,刘惠钧

(1.南通大学医学院,江苏南通,226001;2.江阴市人民医院胃肠外科,江苏江阴,214400)

非计划再手术是指在同一次住院期间,住院患者因第一次的手术或侵入性特殊治疗操作所导致的并发症或其他不良后果而重返手术室实施二次手术[1]。本研究旨在探究胃癌根治术后非计划再手术的发生原因,为胃癌围术期医疗服务质量的持续改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2012年12月在江苏省江阴市人民医院胃肠外科实施胃癌根治术的患者共1707例,其中实施非计划再手术患者35例。所有初次实施胃癌根治术患者符合以下标准:①术前胃镜活检病理和术后病理相符,证实为胃癌;②术中根据肿瘤部位、周围淋巴结和邻近器官侵犯情况,行根治性全胃切除术、近端或远端胃切除术和扩大根治术,标准切除范围:病灶胃、大小网膜、横结肠系膜前叶及胰腺包膜;③标准D2及D2以上淋巴结清扫术;④术后均给予抗感染、肠外营养支持及全量补液等治疗。

2 结 果

2.1 非计划再手术术前情况

35例非计划再手术患者男25例,女10例,中位年龄66岁(59～84岁),合并基础疾病者(同一患者可合并一种或一种以上基础疾病):高血压病15例、糖尿病5例、慢性支气管炎和肺气肿11例、冠心病和房颤等心律失常3例、脑梗死4例、肝炎和肝硬化2例,无并发症者5例。首次手术方式:全胃切除+食道空肠Roux-en-Y手术14例,远端胃切除+残胃十二指肠吻合术8例,远端胃切除+残胃空肠吻合术6例,近端胃切除+食道残胃间空肠双“S”吻合术5例,其中联合脾脏、胰胃体尾部切除各1例。胃癌分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期8例,Ⅲ期17例,Ⅳ期4例。初次手术距再手术的平均时间间隔(6.3±4.5)d。

2.2 非计划再手术和术后情况

非计划再手术的原因、手术操作方式见表1。

表1 胃癌根治术后非计划再手术情况

再手术发生率较高的初次手术方式为全胃切除+食道空肠Roux-en-Y吻合术。再手术原因中切口裂开和胸腹腔积液占54.29%,创伤性局灶性胰腺炎17.14%、吻合口瘘或残端瘘11.43%、肠梗阻 8.57%、腹腔内出血 8.57%。转归:住院期间死亡3例(8.57%),2例发生于吻合口瘘术后,1例为创伤性局灶性胰腺炎治疗后,其余均痊愈出院。住院时间17～108 d,平均(42.1±26.0)d。

3 讨 论

胃癌根治术后短期内出现手术相关并发症一直困扰着临床医生,如处理不及时将增加患者痛苦和经济负担,影响患者的生活质量,甚至导致死亡[1]。

本组研究中非计划再手术原因中占据首位的是切口裂开,多数发生于术后1周左右,少数可发生于吻合口瘘窦道形成后或术后肺梗死溶栓后,表现为切口疼痛、渗液或渗血不止、裂开处切口凹陷或缺损甚至可见肠管外露,常发生于高龄、合并严重的基础疾病如糖尿病、频繁咳嗽咳痰等慢性支气管炎、腹压高、营养不良、长期应用类固醇激素以及张力性缝合等技术问题的患者。预防:术前治疗基础疾病,术中对存在导致切口裂开隐患因素的患者,缝合腹白线层一定要注意针距和针宽,必要时减张缝合。术后加强营养支持,控制血糖,对合并慢性支气管炎、肺气肿患者加强翻身拍背、按压切口两旁辅助咳嗽咳痰、腹带加压固定、吸氧以增加血氧浓度促进切口愈合。每日密切观察切口愈合情况,及早发现,及早处理。小的切口裂开可使用凡士林纱条填堵及腹带加压包扎,大的裂开或肠管外露者需在良好肌松麻醉下全层缝合,一般效果良好。

胃癌术后胸腹腔积液常见,多数发生于术后3～7 d,低蛋白血症、病期较晚者高发,少数发生于心肾功能不全者。标准的胃癌根治术切除范围较广,联合脏器切除创面更大,术中常常发现腹腔不断有渗液产生(可能因为麻醉下血管张力低、血管内皮通透性大),而对于侵犯胰腺包膜者往往伤及部分胰腺实质,上腹腔手术可反应性刺激胸膜致胸腔积液,术后早期心肾功能未完全调整至维持内环境稳定,抗利尿激素水平增高,早期水钠潴留,而术后补液量不加控制则容易出现胸腹腔积液。胸腔积液多者可出现胸闷气急、血氧饱和度持续不高、低热、患侧听诊肺呼吸音低,床边X线肋膈角变钝,床边B超可定位。腹腔积液者主要表现为腹围增加、腹胀、阵发性腹痛、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱,部分患者腹腔引流管旁大量渗液。本组胃癌病期大多处于Ⅲ期,术前一般存在营养不良、贫血,部分患者合并幽门梗阻,术前可给予肠内或肠外营养支持、输血改善贫血、人血白蛋白提高蛋白水平;术中减少手术创伤;术后根据患者中心静脉压、血压、尿量等合理补液,及时复查血红蛋白及白蛋白水平,可输注血浆、人血白蛋白提高胶体渗透压,减少液体渗入体腔。少量胸腹腔积液可使用皮硝外敷或低剂量利尿,但注意水电解质平衡。大量胸腹腔积液或包裹性积液并伴有明显临床表现者,B超或CT引导下胸腹腔穿刺引流术可显著缓解症状,放液量多者尚需注意补充白蛋白。

随着标准胃癌根治性手术的推广和普及,及高频电刀在手术中的广泛使用,由电损伤直接切割所致的创伤性局灶性胰腺炎(PTFP)的发生有增加趋势。胃癌根治术后的创伤性局灶性胰腺炎是一种与胃癌术后急性胰腺炎完全不同的并发症,前者的胰腺本身炎症不重,即血尿淀粉酶指标不高,仅有少量的胰液渗出,其临床表现多由于少量的胰液渗出侵犯其临近脏器,引起包裹性积液,属于无菌性化学性炎症,后期可继发感染,本组中1例患者死于继发严重感染;此类胰腺炎亦可能是特殊型慢性胰腺炎(局限型)的早期表现;而后者胰腺本身炎症较重,胰液渗出多,其临床症状均由胰腺本身引起。PTFP临床表现多无特异性,表现多样,早期可有上腹部疼痛或不适伴恶心呕吐,偶有肠粘连肠、梗阻表现(部分病例消化道造影可发现肠管粘连至左上腹膈肌下),可持续性发热或白细胞增高,血、尿淀粉酶不高与病情分离,而积液行淀粉酶检查提示有明显增高,CT或MRI提示胰腺周围有局限性积液,而胰腺本身无明显改变。治疗与预防[2-3]:胃癌根治术后创伤性局灶性胰腺炎发生后,无明显并发症者,可暂时行保守治疗,予抗炎补液、皮硝外敷等治疗多数能好转;本组研究中有3例包裹性积液未吸收且有增大趋势,在CT引导下“猪尾巴”导管置入术,每日2次以庆大霉素生理盐水冲洗引流,一般1周左右残腔闭合,临床效果明显;一旦有严重并发症如出血、残端漏及狡窄性肠梗阻等情况出现,应紧急手术治疗,彻底结扎止血,清除胰周坏死组织,双套管冲洗引流,术后积极纠正水、电解质失衡,抑制消化液的分泌(善宁或施他宁),改善胰腺微循环,加强抗感染、营养支持等综合治疗。

创伤性局灶性胰腺炎的预防:①术中操作轻柔,清扫13、16组淋巴结时前牵拉胰腺时要轻柔,避免腹腔深拉钩“挖割式”损伤,防止拉钩前端“掀抬式”牵拉;②尽量避免使用电刀或超声刀剥离胰腺被膜,回归到“冷兵器”时代即组织剪分离,防止胰腺组织的热电损伤,本组研究期内的PTFP发生率较前几年有所下降[2];③肥胖患者清扫横结肠系膜近胰腺下缘的脂肪、淋巴结及剥离胰腺被膜时,应仔细区别脂肪组织与胰腺组织,防止损伤胰腺。清除胰腺周围的淋巴结时应精细解剖,减少对胰腺组织的直接损伤;④实施D3或D4手术时,剥离范围大,渗血渗液多,应放置腹腔灌洗引流管;⑤临床研究发现,应用医用生物蛋白胶可封闭胰腺创面,减轻胰周炎症反应[4]。

腹部手术后腹腔粘连严重者可出现肠梗阻,但胃癌术后短期内再手术原因多与首次手术中操作不当或检查忽略有关,如行肠管吻合时有无检查系膜或肠管扭转,预留肠管是否过长、血运是否良好,横结肠系膜裂孔是否关闭妥当,吻合口加强缝合时是否过深致吻合口狭窄、有无检查通畅,关腹前有无理顺肠管等。有时花很少时间检查可以避免严重后果及不必要的医疗纠纷。本组有3例胃癌患者术后因“肠梗阻”再手术。2例为全胃切除+食道空肠Roux-en-Y手术后,其中1例患者肠功能恢复后进食频繁呕吐,消化道造影发现食道空肠吻合口下方梗阻,急诊手术探查发现食道空肠吻合的空肠扭转180°,食道空肠吻合口血运未受到影响,将梗阻远端空肠与原空肠残端重作新吻合;1例术后3 d突发持续性上腹痛、血压低等休克症状,急查CT表现为十二指肠明显扩张,提示输入袢梗阻,为闭袢型梗阻,急诊手术发现输入空肠段预留过长,疝入系膜裂孔形成内疝,部分肠管发黑近乎破裂,行坏死肠管切除重新吻合。另外1例发生于远端胃切除+残胃十二指肠吻合术后9 d即将出院,突发持续性腹痛,呕吐物、排泄物为血性,急诊剖腹探查发现肠扭转肠坏死,切除将近2 m小肠,虽然患者生命得以挽救,但这是一次惨痛教训,自此术者关腹前必定仔细理顺肠管。

腹腔内大出血是需要紧急处理的并发症。早期腹腔内出血多是因为术中结扎血管的线结脱落,或创面止血不彻底造成的[5]。本研究发现2例患者发生于手术当天,急诊行剖腹止血术。1例出血部位在大网膜血管残端,另外1例在胰尾部胃网膜左血管分支,用不可吸收缝线缝扎止血,术后未再出现腹腔内出血。另1例患者发生于胃癌根治术后3 d,当时渗血量每天约400 mL,经止血、输血等保守治疗无效后剖腹探查,发现腹腔内大量积血,出血部位在胃网膜右血管残端,缝扎止血后未再出血,后并发空肠残端瘘,虽经治疗后痊愈,但造成了不必要的医疗纠纷。此外,临床医师盲目追求超声刀、Ligasure血管闭合系统,在一定程度上增加了腹腔内出血的发生概率,毕竟临床结扎缝合比电凝止血效果更可靠。

吻合口瘘是术后后果最严重、治疗周期最长的并发症,多发生于术后1～4周。吻合口的瘘的发生除很大程度上与手术操作有关外,还与腹腔积液、感染、创伤性局灶性胰腺炎和营养不良、贫血、病期晚和低氧状态(如心肺功能不全)等自身因素有关。大部分患者通过充分腹腔引流、控制感染、内镜下留置鼻空肠喂养管肠内营养支持或肠外营养支持等处理后可以治愈。小部分患者最后需要再手术治疗,但病死率高。本组1例患者胃癌病期较晚侵犯部分胰腺,胃癌术后并发“食道空肠吻合口瘘”,保守治疗无效并发胸腹腔瘘、急性呼吸窘迫综合征再手术治疗(“瘘口修补术+空肠造瘘+腹腔引流术”),但感染无法控制,并发多处肠瘘,后因多脏器衰竭功能衰竭而死亡。1例全胃切除术后十二指肠残端瘘,行“空肠造瘘+十二指肠残端逆行胃管造瘘+腹腔冲洗引流术”,因继发全身感染,多脏器功能衰竭而死亡。1例行远端胃癌根治术患者,术后突发肺梗死行溶栓治疗,术后3 d自行饮水500 mL致残胃残端破裂,经“内镜下留置鼻空肠喂养管置入术肠内营养支持+腹腔冲洗引流术”后治愈。另外1例行全胃切除术后并发空肠残端瘘,行“瘘口修补术+术中鼻空肠喂养管置入术+腹腔引流术+”后治愈。预防:胃癌根治术中在尽可能达到D2淋巴结清扫要求的情况下,应考虑到吻合口的血供,不应为了达到根治而过多地清除胃周、食管周血管脂肪组织,同时应确保吻合口无张力,残端关闭距离吻合口至少3 cm,吻合口血肿需使用不吸收丝线全层加强缝合。术后一旦发生瘘,一定要保持腹腔引流通畅、控制感染和必要的肠内外营养支持,在无法保证通畅引流时应及时手术治疗。瘘发生后治疗周期比较长,最长者可达数月之久,处理积极临床治疗外,需耐心对待患者并给予心灵关怀,通常可共同渡过难关。

35例非计划再手术患者中,住院期间死亡3例,死亡率高达8.57%。再手术患者住院日是同期住院患者平均住院日(9～10 d)的4倍左右,治疗费用也相应增加,严重并发症者高达10万～100万元人民币。为降低非计划再手术的发生率,需要在初次手术前进行充分、全面的术前准备,术中具备精细的手术技巧,术后加强围术期管理和及时处理并发症[6]。

[1]Birkmeyer J D,Hamby L S,Birkmeyer C M,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J].Arch Surg,2001,136(4):405.

[2]黄建明,宣卓琦,蒋小青,等.胃癌根治术后创伤性局限性胰腺炎16例诊治体会[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(6):645.

[3]黄建明,钱雷敏.胃癌根治术致创伤性局限性胰腺炎抢救成功1例[J].苏州大学学报:医学版,2009,29(5):1020.

[4]Tashiro S,Murata E,Hiraoka T,et al.New technique for pancreaticojejunostomy using a biological adhesive[J].Br J Surg,1987,74(5):392.

[5]Kun L,YunJie W,QingShu C,et al.Emergency re-operation for postoperative hemorrhage following partial esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia of the stomach[J].Dis Esophagus,2001,14(3/4):251.

[6]季加孚,季鑫.胃癌根治术后再手术的认识[J].医学研究杂志,2012,41(4):2.