非小细胞肺癌前哨淋巴结扫描活检术的临床研究

2013-11-06 08:07王启飞张志辉穆玉恕
实用临床医药杂志 2013年14期
关键词:纵膈前哨染色

纪 波,王启飞,张志辉,穆玉恕

(泰山医学院附属医院胸外科,山东泰安,271000)

肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一,发病率和死亡率在世界范围内逐年上升,其恶性程度高,预后较差,对人类健康的危害越来越严重[1]。前哨淋巴结(SLN)是原发肿瘤的局部淋巴循环中出现的第一个或第一组淋巴结。前哨淋巴结概念的提出和术中用手持式γ射线扫描仪检测前哨淋巴结,为肺癌治疗方案的选择提供了更多选择,结合病理学,可以准确地指导手术进行[2-4]。本研究应用99mTc-硫胶体核素示踪法检测SLN,研究其可行性,以期建立起一套基础标准方案,进一步论证其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年2月—2005年2月本院收治的29例肺部周围型肿块患者为研究对象,其中男13例,女16例,年龄 35~82岁,平均(65.0±10.8)岁。原发肿瘤直径≤3 cm 16例,3~5 cm 8例,≥5 cm 5例,肿瘤直径平均(3.86±2.11)cm。肿块位置:左上肺叶9例,左下肺叶6例,右上肺叶8例,右中肺叶2例,右下肺叶 4例。患者入选标准:肺部肿块为外周型,无局部侵犯,可行根治切除手术;术前均行常规体检、血生化、胸片、胸部及颅脑CT、骨扫描等检查以明确分期、排除远处转移;术前无放疗及化疗;术前薄层CT扫描中纵膈淋巴结直径≤10 mm;隆突下淋巴结≤15 mm;术前签署知情同意书。肿瘤分期依据1997修订的肺癌国际分期标准进行。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:手术行规范的肺癌根治术+纵膈淋巴结清扫术。主要操作步骤:①常规开胸探查,评估是否可以手术并确定手术方式。②暴露肿瘤病灶,由手术医生用注射器将2 mL示踪剂99mTc-硫胶体等量(各0.5 mL)注射于肺肿瘤边缘4个象限部位(3、6、9、12点),并测定局部计数作为放射性本底值。③随后使用γ射线探测扫描仪进行放射活性计数扫描,记录注射点及“热点”的计数,活性计数高于本底10倍者被认为是前哨淋巴结并给予摘除。④用γ-探测仪测定残腔及计数切下淋巴结,并将切下的前哨淋巴结单独标记。⑤前哨淋巴结切除后,如果仍能探测到高放射活性区域,继续寻找存留的淋巴结,直至完全切除。⑥患者在切除前哨淋巴结后,行规范肺叶切除手术,并行纵膈淋巴结清扫术。

1.2.2 病理学检查:所有手术切除组织送病理检查。采用Envision法抗细胞角蛋白(CK19)抗体进行免疫组织化学染色,以细胞膜及细胞质出现棕黄色显色为阳性。在阴性淋巴结中,只要切片中见到一个细胞角蛋白(CK19)染色阳性,就认为阳性,即淋巴结中有微转移灶的存在[5]。

1.2.3 评价标准:以清扫淋巴结的病理结果作为判断标准,计算放射性核素探查前哨淋巴结的检出率、假阴性率、敏感度和准确率。SLN阳性:SLN有转移;SLN阴性:SLN及非前哨淋巴结(NSLN)均无转移;假阴性:NSLN有转移,而SLN无转移。灵敏度=(SLN阳性病例数/肺门纵膈淋巴结转移病例数);准确率=[(SLN阳性病例数+SLN阴性病例数)/SLN活检总例数]×100%;假阴性率=(假阴性病例数/肺门纵膈淋巴结转移病数)×100%。

1.3 统计学处理

统计学方法采用SPSS 10.0统计软件,两组均数比较用t检验,计量资料用均数±标准差()表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理检查结果

本研究入选的29例患者中,术后病理检查最终确诊24例NSCLC患者。常规病理检查结果见图1、图2。24例患者术中均检测到SLN,SLN检出率为100%,SLN全部成功定位并切除50个,平均每例(2.417±0.806)个,其中6例切除1个,10例切除2个,8例切除3个。24例患者共找到193个淋巴结,平均8.04个。24例成功识别SLN患者中,有21例SLN存在转移,其中10例NSLN亦有转移,11例转移的SLN是区域淋巴结唯一的转移部位,2例无SLN转移者NSLN亦无转移;1例SLN无转移者NSLN有转移。由SLN 状 态 预测区域淋巴结转移状态的灵敏度为95.45%(21/22),准确率为95.83%(23/24),假阴性率为4.55%(1/22)。

2.2 阳性淋巴结切除情况

24例患者共切除SLN 50枚,NSLN 143枚,SLN检测到癌转移31枚,NSLN检测到癌转移27枚,2者切除阳性淋巴结可能性分别62%(31/50),30.1%(58/193),两者有统计学差异(P<0.05)。其中在11例常规HE病理检查有淋巴结癌转移的患者中,共切除SLN 25枚,21枚有癌转移;NSLN 75枚,24枚有癌转移,两者切除阳性淋巴结可能性分别是84%(21/25),32%(24/75),二者差异有统计学意义(P<0.01)。11例SLN是唯一转移的患者中,SLN 21枚,其中13枚有转移,NSLN 68枚均无转移,二者切除阳性淋巴结可能性分别是61.9%(13/21)和0,二者差异有统计学意义(P<0.01)。

图1 HE染色阴性 100倍

图2 HE染色阳性 100倍

图3 CK染色阴性 100倍

图4 CK染色阳性 100倍

2.3 淋巴结微转移检测结果

淋巴结微转移检测结果见图3、4:用于微转移检测研究的共3例入选患者(2例SLN、NSLN均阴性和1例SLN假阴性),其中SLN 4个,常规病理检测未见SLN中有癌转移。CK-19免疫组化染色检测到2个阳性表达,以胞浆黄染为阳性,均为“假阴性”病例所属淋巴结。常规HE染色与连续切片结合免疫组化染色检出率分别为50%(2/4)和0,二者差异有统计学意义(P<0.01)。病理阴性SLN进一步检测后,SLN状态预测区域淋巴结转移状态的灵敏度由95.45%(21/22)提升到100%(22/22),准确率为100%(24/24),假阴性率降为0(0/22)。

3 讨 论

NSCLC患者的预后在很大程度上取决于区域和全身淋巴结的肿瘤转移情况。SLN概念的提出将有助于提高淋巴结隐匿性转移的检出率,并有可能使部分早期NSCLC患者避免接受创伤较大的广泛淋巴结清扫术,从而减少术后并发症发生率,提高生活质量。理论上SLN是最具代表性的最有可能发生肿瘤转移的淋巴结,如果SLN阳性,则表示该区域的淋巴结已经发生肿瘤转移;若SLN阴性,则可视该区域淋巴结没有发生肿瘤转移。本研究中准确率为100%,敏感性为100%,假阴性率为0,较国外报道为高。Liptay等[6]指出SLN技术在肺癌中最主要的作用之一就是找到有代表意义的前哨淋巴结,提高微转移的检出率。当前应用于NSCLC前哨淋巴结检测的方法主要有3种:术前γ闪烁显像法、术中γ探针探测法和染色法。其中术中γ探针探测法为最有效方法之一。本组核素法检测SLN的检出率为100%,与其他学者[7-10]的研究结果相当。

本研究中共选择29例疑似NSCLC患者,在入选病例中,原发肿瘤直径≤3 cm 12例,3~5 cm 7例,≥5 cm 5例。作者认为,对于周围型非小细胞肺癌患者来讲,原发肿瘤直径的大小不是其是否适合行前哨淋巴结活检术的判定标准。2001年Ohta等[11]对关于原发肿瘤体积大小与淋巴结微转移之间关系进行了相关研究,结果发现周围型腺癌区域淋巴结微转移似乎与原发肿瘤体积大小无关,淋巴结有微转移和无微转移患者的瘤体平均直径分别为(2.2±1.3)cm和(2.1±0.9)cm,瘤体直径1.0~2.0 cm患者中仍有20%发现淋巴结转移,甚至在瘤体直径≤1.0 cm的淋巴结中可检出微转移。而对一组周围型鳞癌患者的研究显示,有淋巴结微转移患者原发瘤体积趋向大于无淋巴结微转移者,在瘤体直径≤2.0 cm的鳞癌患者中未检出有淋巴结微转移。Wu等[12]的观察有类似的结果 。本研究中,直径≤3cm与直径>3 cm患者的淋巴结阳性率分别为58.33%和75%,二者差别无统计学意义。可见,对于非小细胞肺癌患者,原发肿瘤的直径大小与其淋巴结转移无明显相关,直径大小不作为患者入选条件之一。

本组SLN发生于纵膈胸膜返折远侧脏层胸膜内的N1淋巴结(10~14)站17例,占70.83%,跳跃性发生于纵膈胸膜内的N2淋巴结(1~9)站6例,占25%;同时发生于N1和N2淋巴结的有1例,占 4.17%,基本遵循传统的肺淋巴回流规律。NSCLC的主要转移途径是淋巴道转移,且肺的淋巴引流有一定的规律,因此引入SLN检测方法是有可能的。另外,CK作为标记物在NSCLC微转移研究中应用也较为普遍。Maruyama等[13]以CAM-5.2作为主要的抗CK单克隆抗体,使用免疫组织化学技术检测出44例Ⅰ期NSCLC患者中有31例CK阳性。本组有1例SLN常规HE染色为阴性的患者经CK-19免疫组化染色后为阳性发现,从微转移的角度进一步证实SLN是可能转移的最初部位。

综上所述,对于非小细胞肺癌患者应用放射性示踪剂99mTc-硫胶体及手持式γ射线探测仪扫描法检测前哨淋巴结是可行的,该方法的可靠性、敏感性及安全性均较高。SLNB对肺及纵膈淋巴结转移具有预测意义,能提高非小细胞肺癌患者分期的准确性,如SLNB为阴性患者,可能适于免行淋巴结清扫的缩小手术,以减少手术创伤,并对术后的治疗方案提供依据。

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