放疗、化疗综合治疗对局部中晚期鼻咽癌患者营养状态的影响

韦 燕,张 芸,易海振,宁春玉

(广西壮族自治区贵港市人民医院肿瘤科,广西贵港,537100)

近年来,营养状态与放化疗效果的关系以及在化放疗过程中如何进行营养干预的研究正逐步展开。广西是鼻咽癌高发区,放化疗综合治疗是鼻咽癌的重要治疗手段。但放化疗所致的咽喉疼痛、口腔炎、吞咽困难等毒副反应影响了患者的营养摄取,导致营养不良发生,治疗期间常出现明显的体质量减轻[1-2]。本研究通过观察放化疗综合治疗对鼻咽癌患者营养状态的影响,以期进一步了解鼻咽癌患者放化疗期间的营养状态变化,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1—12月本院收治的经病理学检查确诊为局部中晚期的鼻咽癌患者50例,入选标准:①接受放化疗综合治疗;②同意接受调查,且健康状况能完成调查;③无精神疾患,能理解调查项目内容,配合调查。排除标准:①治疗期间因反应严重,终止治疗者;②接受放射治疗≤4周者;③缺少2周以上的观察记录者。其中男38例,女12例;年龄≥60岁10例,<60岁40例,平均(48.7±11.7)岁;PS评分 0分 3例,1分 46例,2分1例;临床分期:Ⅱb期8例,Ⅲ期19例,Ⅳa期23例。

1.2 方法

根据患者TNM 分期及经济状况,选取放疗技术(普通放疗、调强放疗)。肿瘤靶区(GTV)包括肿瘤原发病灶和转移淋巴结,临床靶区(CTV)包括肿瘤周围可能受侵或转移的邻近区域(高危区)和淋巴引流区(预防照射区)。常规放疗给予肿瘤靶区70～74 Gy,2.0 Gy/次,5次/周,7～8周;临床靶区54 Gy,2.0 Gy/次,5次/周,5～6周。调强放疗处方剂量:PGTVnx、PGTVrpn单次剂量2.10～2.25 Gy,总剂量 68～74 Gy;PGTVnd单次剂量2.00～2.25 Gy,总剂量 66～70 Gy;PCTV单次剂量1.80～2.05 Gy,总剂量60～ 62 Gy;PCTV2、PCTVnd单次剂量1.70～1.80 Gy,总剂量 50～56 Gy。化疗:Ⅱb期 8例接受同步放化疗,顺铂80 mg/m2,静脉滴注,d1、22、43。Ⅲ～Ⅳa期患者在放疗前接受2个周期诱导化疗,诱导化疗结束后3周开始同步放化疗,诱导化疗方案为PF方案:顺铂(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-Fu)或紫杉醇+卡铂,21 d为1个周期。

1.3 观察指标

观察患者放疗前、放疗第2、4、6周及放疗结束时的体质量,体质量指数(BMI),应用营养风险筛查2002(NRS-2002)评估表评价患者的营养风险,急性放射反应评价标准(RTOG/EORET)评价患者急性放射黏膜反应,并每周复查血常规。

2 结 果

2.1 治疗前后患者体质量、BMI及血常规的变化

治疗后,患者体质量、BMI、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)均较治疗前明显降低,而NRS较治疗前明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。患者治疗前NRS评分均为1～2分,有轻、中度营养降低,但治疗后NRS评分明显升高,56%≥4分,34%≥6分,其中3例因口咽黏膜反应明显,终止治疗1周。见表1。

表1 鼻咽癌患者治疗前后体质量、BMI及血常规的变化()

表1 鼻咽癌患者治疗前后体质量、BMI及血常规的变化()

与治疗前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

项目 例数 治疗前 治疗后体质量/kg 50 58.79±10.56 54.46± 8.90＊BM I/(kg/m2) 5022.50± 3.01 20.81± 2.44＊＊WBC 50 6.37± 4.03 3.10± 0.83＊＊RBC 50 4.23± 0.74 3.88± 0.59＊Hb 50119.82±16.88 112.48±15.96＊NRS 50 1.42± 0.95 3.78± 1.91＊＊

2.2 Ⅱ度以上黏膜反应发生的比较

50例患者中均发生急性黏膜反应,31例(62%)出现Ⅱ度反应,3例(6%)出现Ⅲ度反应,出现Ⅲ度反应的患者采取积极治疗措施后无1例发生IV度黏膜反应。接受普通放疗的10例患者出现Ⅱ度以上黏膜反应9例(90%),接受调强放疗的40例患者出现Ⅱ度以上黏膜反应22例(55%),2者比较差异显著(P<0.05)。

2.3 不良反应发生情况

50例患者均有轻度的胃肠道反应,在应用DDP同期化疗期间,虽积极使用地塞米松、昂丹司琼等预防胃肠道反应的药物,但仍有18例(36%)患者出现Ⅱ度胃肠道反应,无Ⅲ度以上胃肠道反应发生。

3 讨 论

同步放化疗是局部中晚期鼻咽癌患者的标准治疗方案。对于Ⅲ～Ⅳa期鼻咽癌患者,目前诱导化疗+同步放化疗的研究已备受观注[3-4],但放疗导致的急性放射性口腔黏膜反应对患者进食影响较大。放化疗联合可增加黏膜急性反应的发生率及程度,患者因为疼痛害怕进食,一般只能进食流质、半流质,进食量相应减少,导致热量及营养物质供给减少,体质量下降,从而增加了营养不良的发生率及严重度。营养不良导致患者缺乏营养物质支持,细胞和组织修复能力下降,体质与行为能力改变,使治疗的依从性和耐受性受到影响。一些研究[5-6]阐述了肿瘤患者的营养状况对临床预后影响,患者的营养状况不仅影响对治疗的耐受性和生存质量,还可影响总生存率。陈绍萱等[7]报道,鼻咽癌患者放疗后体质量普遍下降,主要与能量和营养素摄入不足有关。

鼻咽癌患者由于肿瘤因素及放射反应对机体的影响,导致进食明显减少,较长时间内蛋白质及热量摄入少,不能满足机体的需要,从而引起机体肌肉和脂肪组织大量消耗,造成蛋白质营养不良,能量代谢异常和免疫功能下降。体质量下降是蛋白质营养不良最主要的临床表现,患者在治疗过程中短期内出现大幅度体质量下降,体能受到明显影响,机体免疫功能受损,从而影响治疗效果[8-9]。本研究结果表明,患者体质量及BMI均较治疗前明显降低,说明放化疗综合治疗能显著降低局部中晚期鼻咽癌患者的体质量及 BMI。在NRS 2002评估表中,骨髓抑制对营养风险评估影响比较大,出现骨髓抑制评价达到3分,所以骨髓抑制状态也能反应患者的营养风险[10]。本研究发现,患者WBC、RBC及Hb均较治疗前明显降低,说明放化疗综合治疗能明显抑制局部中晚期鼻咽癌患者的骨髓。

鼻咽癌由于病情和放疗的双重影响,患者的营养风险增加。使用营养筛查工具,能及早发现存在营养风险和营养不良,从而给予及时有效的营养支持。胡小翠等[11]应用NRS 2002对鼻咽癌患者进行筛查,结果提示,NRS 2002不仅适用于鼻咽癌患者营养不足的筛查,同时可以筛查患者的营养风险。当NRS评分≥3分时,表明患者营养不良或有营养风险,此时应根据患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,进行适当的营养支持。本研究使用NRS-2002评估表评价患者的营养风险,结果显示,患者治疗前NRS评分均为 1～2分,有轻、中度营养降低,但治疗后NRS评分明显升高,56%≥4分,34%≥6分,其中3例因口咽黏膜反应明显,终止治疗1周。

本研究结果表明,50例患者均发生急性黏膜反应,其中接受普通放疗的10例患者出现Ⅱ度以上黏膜反应9例,接受调强放疗的40例患者出现Ⅱ度以上黏膜反应22例,所以在同步化疗期间,应注意使用止吐药物及适当的静脉营养支持治疗,减轻胃肠道反应,使患者顺利完成化疗,从而提高治疗的依从性。

[1]Chen Y,Sun Y,Liang S B,et al.Progress report of a randomized trial comparing long-term survival and late toxicity of concurrentchemoradiotherapy with adjuvant chemotherapy versus radiotherapy alone in patients with stageⅢto IVB nasopharyngeal carcinoma from endemic regions of China[J].Cancer,2013,119(12):2230.

[2]Jakob M,Manz M,Schrck A,et al.Analysis of quality of life outcome fornasopharyngeal carcinoma patients after treatment[J].Laryngorhinootologie,2013,92(4):244.

[3]Ferrari D,Chiesa F,Codecà C,et al.Locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma:induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil followed by radiotherapy and concurrent cisplatin:a phase II study[J].Oncology,2008,74(3-4):158.

[4]Bae W K,Hwang J E,Shim H J,et al.PhaseⅡstudy of docetaxel,cisplatin,and 5-FU induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locoregionally advanced nasopharyngeal cancer[J].Cancer ChemotherPharmacol,2010,65(3):589.

[5]Ravasco P,Monteiro-Grillo I,Vidal P M,et al.Dietary counseling improves patient outcomes:a prospective,randomized,controlled trial in colorectal cancerpatients undergoing radiotherapy[J].J Clin Oncol,2005,23(7):1431.

[6]Bauer J D,Capra S.Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy--a pilot study[J].Support Care Cancer,2005,13(4):270.

[7]陈绍萱,滕忠爱,张勇胜,等.放疗对鼻咽癌患者营养状况影响的探讨[J].广西医学,2002,5(1):11.

[8]Huang P Y,Wang C T,Cao K J,et al.Pretreatment body mass index as an independent prognostic factor in patients with locoregionally advancednasopharyngeal carcinoma treated with chemoradiotherapy:findings from a randomised trial[J].Eur J Cancer,2013,49(8):1923.

[9]Qiu C,Yang N,Tian G,et al.Weight loss during radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma:a prospective study from northern China[J].Nutr Cancer,2011,63(6):873.

[10]Laouamri S,Hamdi-Cherif M,Sekfali N,et al.Dietary risk factors of nasopharyngeal carcinoma in the Setif area in Algeria[J].Rev Epidemiol Sante Publique,2001,49(2):145.

[11]胡小翠,李云.营养风险筛查2002和主观全面评定法在鼻咽癌患者中的应用比较[J].医学理论与实践,2011,24(2):134.