连续性血液净化治疗重症心力衰竭合并肾衰竭患者18例疗效观察

胡秀全

(湖北省襄樊谷城人民医院肾内科,湖北谷城,441700)

肾衰竭是心力衰竭最常见的并发症之一,尤其是重症心力衰竭患者更易并发肾功能损害。研究[1]表明心力衰竭患者并发肾功能不全的发生率高达36%～57%。常规抗心衰治疗措施对重症心力衰竭效果较差,而患者一旦合并肾衰竭,其死亡危险性将增加40%[2]。近年来,连续性血液净化(CBP)技术应用范围已从肾脏替代领域扩展到危重疾病尤其是多器官功能障碍综合征(MODS)的救治。本研究采用CBP技术治疗18例重症心力衰竭合并肾衰竭患者,取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

选取2008年6月—2012年12月于本院接受CBP治疗的重症心力衰竭合并肾衰竭患者18例,其中男 12例,女 6例,年龄 49～79岁,平均(65.4±11.3)岁;原发病包括急性心肌梗死10例,扩张性心肌病晚期5例,病毒性心肌炎3例;按美国纽约心脏学会(NYHA)分级均为Ⅳ级;均合并肾衰竭,表现为少尿或无尿,血肌酐进行性升高。

患者均为给予洋地黄制剂、呋塞米、硝酸酯类药物等常规抗心衰治疗后心功能无改善并进行性加重而接受CBP治疗。患者均给予置入中心静脉透析导管,使用日本旭化成ACH-10型多功能血液净化机及AFP-10S型配套血液滤过器,采用连续静脉–静脉血液滤过模式(CVVH)模式,由瑞典金宝AK-200血透机在线生成置换液,予前稀释,置换量4 L/h,血液流速在160～200 mL/min,低分子肝素或肝素抗凝,根据患者病情决定治疗时间,72～164 h。

于接受CBP治疗前及治疗后每30 min测量并记录患者心率(HR)、呼吸(RR)、血压(BP)等生命体征指标;每12 h检查动脉血气及血生化等指标;治疗前及治疗后 12、24、48及 72 h进行 APACHEⅡ评分,同时在治疗前及治疗后72 h行心脏多普勒超声检测,测定治疗前后的左室射血分数(LVEF)。

疗效判断[3]:显效:患者心功能改善在2级以上,心衰症状、体征基本消失;有效:心功能改善1级,心衰症状、体征有所改善;无效:心功能无改善甚至恶化。

2 结 果

2.1 患者治疗效果及临床转归

经CBP治疗后,18例患者中显效8例,有效6例,无效4例,总效率为77.77%。4例患者最终死亡,其中2例死于心源性休克,1例死于呼吸衰竭,1例死于恶性心律失常。

2.2 患者生命体征及APACHEⅡ评分的变化

治疗12 h后,患者 RR、HR、平均血压(MBP)等生命体征指标明显改善,APACHEⅡ评分明显下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗72 h时,患者 RR、HR、MBP及 APACHEⅡ评分均进一步改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者生命体征及APACHEⅡ评分的变化()

表1 患者生命体征及APACHEⅡ评分的变化()

与治疗前比较,＊P<0.05;与治疗后12 h比较,#P<0.05。

时间 RR/(次/min) HR/(次/min) MAP/mmHg APACHEⅡ评分治疗前 34.8±4.2 131.6±23.1 86.8±11.4 25.9±5.2治疗后12 h 26.3±3.4＊ 108.7±19.4＊ 85.4±11.5＊ 21.3±5.0＊治疗后24 h 23.4±3.1# 103.4±15.6 83.6±10.6 18.7±4.8#治疗后72 h 19.2±2.7# 89.2±14.7# 83.2±10.4# 14.4±3.7#

2.3 血气分析及血生化指标的变化

患者治疗 12 h 后,pH、HCO3-、Pa(O2)、Sa(O2)等血气指标明显纠正,酸中毒及氧合情况改善,血肌酐及血尿素氮平稳下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗72 h时,上述指标均进一步改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者血气分析及血生化指标的变化()

表2 患者血气分析及血生化指标的变化()

与治疗前比较,＊P<0.05;与治疗后12 h比较,#P<0.05。

时间 pH HCO3-/(mmol/L) PaO2/mmHg SaO2/% 血肌酐/(μ mol/L) 血尿素氮/(mmol/L)治疗前 7.15±0.16 10.61±2.28 56.8±11.6 25.9±5.2 517.6±182.1 34.9±8.2治疗后12 h 7.29±0.14＊ 19.36±3.41＊ 71.4±8.5＊ 21.3±5.0＊ 312.7±102.4＊ 23.1±6.7＊治疗后24 h 7.34±0.11 24.42±3.86# 82.6±7.6# 18.7±4.8# 239.4± 81.9# 17.1±5.8#治疗后72 h 7.42±0.10# 26.28±2.73# 88.2±7.4# 14.4±3.7# 176.2± 67.4# 13.2±4.6#

2.3 治疗前后超声心动图指标的变化

本组病例中13例患者完成治疗前后彩色超声心动图检查,治疗前患者LVEF平均为(33.8±3.9)%,治疗后为(68.2±5.1)%,差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

治疗心衰的许多药物如血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、抗生素均可进一步加重肾脏的损伤[4]。此外,心力衰竭患者因合并感染、心律失常等因素可出现心搏出量降低、有效循环血量下降,造成循环系统的高凝状态,可使肾小球内毛细血管微血栓形成、系膜基质增加,加重肾功能的损害。而重症心力衰竭患者多伴随血流动力学不稳定、严重的酸碱和水电解质平衡紊乱,甚至合并多脏器衰竭,常规的强心、利尿和扩管治疗往往无效[5]。CBP能缓慢、连续、等渗地将体内的水分和溶质予以清除,纠正过高的容量负荷,逐渐降低左心室充盈压,降低左室舒张末期容量,增加射血分数,改善心脏功能;同时,水分的清除可减轻肾间质水肿,改善肾功能,并可恢复肾脏对利尿剂的反应。

研究[6-7]表明,心力衰竭患者体内免疫活化状态持续存在,表现为循环中炎症介质如TNF-a、IL-6及IL-8水平的持续增高,具有抑制心肌收缩力和促进细胞凋亡的作用,导致心肌细胞结构发生改变,进一步损害心功能,降低左室射血分数。CBP技术中的CVVH治疗模式可通过强大的对流作用以及较大的滤过膜孔径对大量中大分子物质(包括炎性介质在内)进行有效清除,并能清除重症心力衰竭的预后和危险分层中重要的标志物脑钠肽,从而有效地纠正心力衰竭,重建机体免疫稳态及内平衡,同时为营养支持创造条件[8-9]。

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[2]Lindner G,Doberer E,Vychytil A,et al.Prognosis in patients with congestive heart failure and subacute renal failure treated with hemodialysis[J].Wien Klin Wochenschr,2009,121(11/12):391.

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[4]Butler J,Forman D E,Abraham W T,et al.Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients[J].Am Heart J,2004,147(2):331.

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