磁共振多序列检查诊断胆总管小结石

熊燕，周翔平，肖建明，王宗勇，彭涛，陈志凡

胆管结石是腹部外科常见病、多发病，有无胆管结石直接关系到治疗方式的选择。B 超、CT 等对未引起胆总管扩张的肝外胆管小结石敏感性、准确性较低。磁共振胰胆管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是诊断胆总管结石的重要方法，不同序列的MRCP 对结石诊断能力不同且单一MRCP 图像对胆管小结石（最大长径＜10mm，包含泥沙样结石）的诊断有一定局限性［1-5］，结合MR 其它序列有助于小结石的诊断。本研究通过比较MRCP HASTE 和SPACE 序 列、结 合True FISP 及 薄 层T2WI-FS对胆总管小结石的检出率，旨在优选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）前最佳的MRI检查序列或序列组合。

材料与方法

1.病例资料

搜集2010年2月-2012年11月因肝胆胰疾病行MRCP 检查并经手术临床证实的胆总管小结石患者57例，其中男34例，女23例，年龄17～97岁（平均64岁）；42例合并胆囊结石或肝内胆管结石，13例有胆囊手术史，10例并发急性胰腺炎，3例合并胆管癌。

2.检查方法

MRI扫描使用Siemens公司生产的Avanto 1.5T磁共振扫描仪，8通道相控阵线圈，扫描序列及参数：①横轴面薄层MRI脂肪抑制T2WI（T2WI-fat saturation，T2WI-FS）：TR 3900ms，TE 125ms，层厚3mm，间距1.2mm，视野38cm，矩阵256×256，回波链长度50，采用屏气及脂肪抑制技术，扫描时间1min。②真稳态进动快速成像序列（true fast imaging with steady state precession，True FISP）冠 状 面 和 轴 面：TR 4.31ms，TE 1.77ms，层厚4mm，间距0.4mm，视野35cm，矩阵320×259，屏气，扫描时间40s。③MRCP半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）：TR 1000ms，TE 246ms，层厚3mm，间距0.75mm，视野34cm，矩阵384×288，回波链长度288，采用屏气及脂肪抑制技术，扫描时间40s。包括斜冠状面原始图像和二维（two-dimensional，2D）重建图像。④三维质子加权快速自旋回波序列（sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolutions，SPACE）：TR 2500ms，TE 703ms，层厚1mm，视野35cm，矩阵384×356，回波链长度1.7，采用呼吸门控及脂肪抑制技术，扫描时间5min。包括斜冠状面原始图像和三维（three-dimensional，3D）重建图像。

3.图像质量评价

图像质量评分标准。1分：胆总管解剖结构及病变未见显示；2分：解剖结构及病变显示模糊或部分显示，无法作出诊断；3分：解剖结构及病变显示清楚而对比效果欠佳，但不影响诊断；4分：解剖结构及病变显示清晰、锐利、对比良好［6］。

4.图像分析与胆总管小结石诊断标准

由3名磁共振室主治以上医师共同阅片，观察内容包括薄层T2WI-FS、True-FISP、MRCP HASTE 和SPACE 4个序列图像。评价并比较各序列的图像质量。判断胆总管小结石的有无、大小、分类和数目。不同意见经协商讨论，达成一致性意见。胆总管小结石的MRI检出标准：查见胆总管腔内长径＜10mm 低信号结节、充盈缺损、多发斑点-模糊斑片混杂低信号或高低信号分层（泥沙样结石）。胆总管小结石最终诊断标准：LC、开腹手术、逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）证实或CT 明确诊断的胆总管内高密度小结石。

5.统计分析

MR 薄层T2WI-FS、True-FISP、MRCP HASTE和SPACE 4个序列图像质量评分比较：采用成组设计多个样本比较的秩和检验。各序列诊断胆总管小结石检出率的计算公式＝真阳性例数／（真阳性例数＋假阴性例数）×100%。各序列对小结石检出率的比较：采用成组设计多个率比较的χ2检验。检验水准α＝0.05。采用SPSS 14.0统计学及Excel软件包。

图1 胆总管下段2枚大小3mm 结石伴少许泥沙样结石病例，MR 4个序列均查见结石（箭）。a）薄层T2WI-FS序列示腔内低信号小结节及液液分层；b）True-FISP序列横轴面；c）True-FISP序列冠状面示腔内2个低信号小结节；d）HASTE 序列原始图像；e）SPACE序列原始图像；f）SPACE序列3D 图像。

结 果

1.图像质量评价

57例胆总管小结石病例MR 图像中薄层T2WIFS、True-FISP、MRCP HASTE 和SPACE 4 个序列图像质量评分比较见表1。结果表明True-FISP序列图像质量评分高于其它3个序列、SPACE序列评分最低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 MR 4个序列图像质量评分比较

2.4个序列对胆总管小结石检出率的分析

57例中单纯小结石单发28例、多发14例，共111枚；结石大小：＞5mm 且＜10mm 16例，≤5mm 26例。单纯泥沙样结石7例。小结石合并泥沙洋结石8例。薄层T2WI-FS、True-FISP、MRCP HASTE 和SPACE 4个序列均查见结石35例（图1）；均未查见结石6例：包括4例长径＜5mm 的小结石和2例泥沙样结石；其余16例为4个序列中1～3个序列查见并明确诊断小结石病例：包括9例长径＜5mm 结石、3例＞5mm且＜1 0mm结石和4例泥沙洋结石，其中薄层T2WI-FS序列6例、True-FISP 1例、HASTE 2例和SPACE 5例图像质量评分均≤3分（图2、3）。各序列单独诊断小结石和4个序列联合诊断小结石的检出率比较见表2。结果显示4个序列联合对小结石检出率最高（89.5%）且与单个序列比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 MR各序列对胆总管小结石检出率比较

讨 论

胆道结石是常见病、多发病，包括肝内、外胆管及胆囊内结石，发病率高，并发症多，易复发。LC 为胆石症最常见术式。胆囊结石约10%伴胆总管结石，LC术前排除未引起胆管明显扩张的胆总管小结石，对有效防止和减少术后胆漏、复发性胆绞痛、胆管炎、胰腺炎，提高预后十分必要。目前胆总管结石常用的非侵入性术前影像学检查方法有B 超、CT、MRCP 等。B超、CT 等对未引起胆总管扩张的肝外胆管小结石敏感性、准确性较低。文献报道MRCP 对直径＞10mm的结石诊断敏感度高，接近100%；且对＜10mm 小结石的诊断较B 超有明显优势。但是由于扫描层厚和空间分辨力的限制，其对＜3～10mm 的结石显示仍有限度，需结合原始图像和薄层扫描［1-5］。

图2 胆总管下段1枚大小6mm 结石病例。a）SPACE序列原始图像；b）SPACE 序列3D 图像；c）HASTE 序列原始图像；d）HASTE序列2D 图像；e）True-FISP 序列冠状面；f）True-FISP 序列横轴面图像均查见结石（箭）；g）相应层面薄层T2WI-FS序列因呼吸运动伪影干扰（图像质量评分3分），胆总管腔内结石显示不清。 图3 胆总管下段泥沙样结石病例。a）薄层T2WI-FS序列图像示胆总管腔内液液分层（箭）；b）True-FISP序列横轴面图像相同层面胆总管腔内未见确切结石征。

随着磁共振检查技术的发展，MRCP 原始图像层厚已可达到0.8～3.0mm，对胆总管小结石诊断的敏感性明显增高［5，7-11］。本文采用Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪，MRCP 序列为SPACE 和HASTE，扫描层厚分别为1mm 和3mm，通过对原始图像、结合2D／3D 图像的观察分析，判断小结石的有无、大小、分类和数目。SPACE序列是基于TSE的较新的三维快速自旋回波成像技术，具有一次激发采集多个回波、可变的翻转角、小角度回聚脉冲、回波间隔时间短、允许大TE和超长回波链采集等特点，结合并行采集技术、进行各向同性数据采集，获得≤1mm 层厚的原始图像，空间分辨率高、并且减少了部分容积伪影，更准确地显示细微解剖结构与小病变的关系［9］。本文57例中该序列胆总管小结石的检出率达82.5%（47／57例），与其它3个序列比较相对较高。但该序列缺点为扫描时间较长，受患者配合度的影响，部分病例图像边缘不同程度模糊、可能影响图像的整体质量和小结石的诊断。本文57例中SPACE序列图像质量评分1～3分者就有19例；SPACE序列诊断小结石10例假阴性中4 例图像质量评分1～3 分。因此单一SPACE的MRCP图像对胆总管小结石的诊断有一定局限性。HASTE为MRCP半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列，扫描时间短、不易受呼吸运动伪影干扰，图像质量相对较高［1，3］；本文57例中HASTE 序列仅10例图像质量评分≤3分，该序列诊断小结石11例假阴性中仅1例图像质量评分较低。但是，由于受空间分辨力的限制，在保证足够高信噪比的前提下，其原始图像层厚较厚（3mm），因而对部分胆总管小结石的显示较困难；由于容积效应也可能将邻近血管等结构误认为结石。本文中HASTE 序列对小结石检出率为80.7%（47／57例），与SPACE序列较接近。

在MR 其它特殊序列中，True FISP 序列由于采用真稳态快速梯度回波重T2扫描，扫描速度快，单次屏气（20s左右）即可完成扫描，对呼吸、心跳等运动伪影较其它序列不敏感，因而对患者的配合度要求不高，且图像的信噪比较高。True FISP 图像不仅可直接观察胆总管本身形态，而且对胆总管壁及周围血管等结构均显示良好，易于显示胆总管内小结石并与邻近血管鉴别。但该序列对MR 设备磁场的均匀度要求较高，易产生磁化伪影［2］。本文采用Siemens公司1.5T 扫描机，极少产生伪影，图像质量高，57例中56例图像质量评分为4分，1例3分，平均3.98分，优于其它序列；但其差异无统计学意义，尚需增大样本量进一步论证。另外，由于此序列的层厚较厚（4mm），且T2权重很大，对较小和较短T2值的病变对比分辨力较差，因此当病变小且与实质性脏器的T2值接近（如胆总管泥沙样结石）时，可能会被遗漏。本文13／57例假阴性病例中，就有7例长径≤5mm 结石和5例泥沙样结石。由于检查体位的限制，MRCP各序列对胆总管泥沙样结石显示亦困难。常规横轴面由于扫描基线垂直于胆总管的长轴，且薄层T2WI-FS序列对泥沙样结石分层征象显示好，因而对胆总管泥沙样结石的显示更直观明确［12］。本文15例泥沙样结石病例中薄层T2WI-FS序列检出率为80%（12／15例），优于其它序列。但是，由于薄层T2WI-FS扫描时间较长，易受呼吸运动伪影干扰、影响图像质量，其对单纯胆总管小结石诊断的敏感性较差。本文42例单纯小结石病例中薄层T2WI-FS序列检出率64.3%（27／42例），较其它3个序列差。

鉴于上述4个序列中MRCP SPACE序列空间分辨力高、但易受患者配合度和伪影干扰影响；HASTE和True FISP序列扫描速度快、但分辨力略差；横轴面薄层T2WI-FS序列对泥沙样结石显示较好、但对单纯小结石分辨力较差，且易受伪影干扰。故本文将4个序列联合分析，结果显示35／57例小结石在4个序列中全部显示，16／57例仅在其中1～3个序列中检出。4个序列联合对小结石检出率为89.5%，优于其它单个序列且差异有统计学意义。

综上所述，MRCP SPACE 序列和HASTE 序列、True FISP 序列以及横轴面薄层T2WI-FS序列对胆总管小结石的检出各有其优势和缺点，因而在胆总管小结石的诊断方面采用MR 多个序列结合的方法，可以取长补短、有效提高小结石术前检出的敏感性。

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