采用药物利用指数和人均限定疗程分析剖宫产围术期抗菌药物预防性应用

万正兰 陈奕伸

剖宫产手术属于Ⅱ类切口手术,具有预防性使用抗菌药的指征。自2011年卫生部抗菌药物专项整治后,中山大学附属第五医院剖宫产围术期预防性抗菌药使用在品种选择、首剂应用时机上逐年规范,但仍存在某些方面的不合理应用。本次重点考查本院2012年度剖宫产围术期抗菌药使用剂量及使用疗程情况,旨在为进一步规范剖宫产围术期预防用抗菌药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该院病案管理系统中提取产科2012年1～12月出院的剖宫产手术患者病历,剔除合并有其他系统性疾病及术前、术后有明显感染征象的病例。

1.2 调查方法 回顾性调查。调查表内容包括：患者年龄、临床诊断、手术时间、切口愈合、抗菌药物名称、剂型、规格、用法用量及疗程,逐一登记后采用Excel软件进行数据处理,以药物利用指数(DUI)和人均限定疗程评价用药合理性。采用WHO推荐的限定日剂量(DDD)作为标准,用其计算DDDS。DDDS=总用药量/DDD值。DUI=DDDs/总治疗日数,DUI接近1为使用剂量合理,偏离1为不合理。人均限定疗程=DDDs/该药品使用人数[1]。参考卫办医政发[2009]38号文[2]及卫办医政发[2009]111号[3]中有关计划性剖宫产预防性抗菌药应术后72 h内停止使用,人均限定疗程≤3 d为合理,＞3 d为不合理,进行合理性分析。

2 结果

2.1 病历基本情况 符合条件的入选病历528例,其中24.5%有剖宫产手术指征,另75.5%均因社会因素施行该手术,手术切口均为甲级愈合,术后无感染发生。产妇平均年龄27.5 岁,平均住院时间8.7 d。

2.2 抗菌药物使用情况 528例剖宫产手术中,100%预防性使用抗菌药,单用抗菌药有360例(68.2%)；二联用药128例(24.2%),均联用奥硝唑；先后换用抗菌药的有40例(7.6%),如先用头孢唑啉后换用头孢美唑,或先用头孢呋辛后换用头孢美唑等。

2.3 抗菌药物利用指数及人均限定疗程 本次调查中,头孢唑啉、克林霉素及阿莫西林克拉维酸钾等3种抗菌药的DUI＞1；头孢美唑、头孢呋辛、头孢曲松和阿奇霉素等4种抗菌药的DUI等于或接近1；奥硝唑及哌拉西林他唑巴坦的药物利用指数＜1。从人均限定疗程看,头孢唑啉、头孢美唑、头孢呋辛等6种抗菌药的人均限定疗程＞3 d,疗程过长。抗菌药物利用评价指标详见表1。

表1 剖宫产围手术期抗菌药物利用指标详情

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物品种选择 根据卫办医政发[2009]38号文[2],剖宫产手术预防性用抗菌药应选第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)。本次调查中,预防用药主要选用的是头孢唑啉(占56.1%),与规定相符；其次是头孢美唑(占27.3%)及奥硝唑(占24.2%)。临床选用奥硝唑均是与第一或第二代头孢菌素联用,是考虑到有些剖宫产手术存在胎膜早破、产前多次阴道检查或产后出血等感染高危因素,符合《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》(征求意见稿)中的规定,但从经济学角度考虑,作者认为选用价廉的甲硝唑取代奥硝唑更好。

头孢美唑是头霉素类抗菌药,不宜作为常规预防性用药,因其是对付超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的有力武器,其选择性压力可有效地诱导细菌产ESBLs酶,因此需对其预防用药指征严加控制。预防用抗菌药原则上应选择广谱、有效的杀菌剂,阿奇霉素是广谱抑菌剂,选用该药预防手术部位感染不适宜,并应注意大环内酯类在乳汁中分泌量高,不利于尽早实施母乳喂养。

3.2 抗菌药物联合应用 据报道,联合使用抗菌药与单一使用抗菌药对预防剖宫产术后切口感染的效果相同[4]；本次调查也显示,68.2%病例单一使用抗菌药均未发生术后感染。由此可见,对于无感染高危因素的剖宫产围术期联用抗厌氧菌药并非必要。因为正常孕妇阴道中的菌群以厌氧菌占优势,多为正常菌群,可阻止外来致病菌的定植、入侵,抗厌氧菌药物的广泛应用可造成生殖道的菌群失调[5]。

3.3 抗菌药物利用指数(DUI) DUI是用来评价用药剂量合理性指标。表1可见,头孢唑啉、克林霉素及阿莫西林克拉维酸钾的DUI＞1,原因是部分病例使用了最大的药物剂量,甚至超剂量使用,这可能是医患关系紧张,医师选择大剂量为求保险所致。如医师常开具头孢唑啉的日剂量为4g或6g,大于其DDD值3.0 g。头孢美唑、头孢呋辛、头孢曲松及阿奇霉素的DUI等于或接近1,说明其日剂量是合理的。奥硝唑及哌拉西林他唑巴坦的DUI远小于1,主要原因是采用的日剂量偏小,如医师开具哌拉西林他唑巴坦的日剂量为5.0 g,与其DDD值14.0 g差距甚大；开具奥硝唑日剂量0.5 g,也低于其DDD值1.0 g,由此反映出其使用剂量及使用间隔不合理的现象。

3.4 抗菌药物人均限定疗程 从表1可见,除了奥硝唑、阿奇霉素及哌拉西林他唑巴坦的人均限定疗程＜3 d,其余抗菌药物的人均限定疗程均＞3 d,反映出绝大部分用药疗程过长。

奥硝唑人均限定疗程1.8 d,仅作为首次给药时单次联合使用,因此人均限定疗程偏短；哌拉西林他唑巴坦的人均限定疗程仅为0.6 d,据调查,医师处方中有的使用了4 d,有的使用了6 d,有的使用了1 d,其人均限定疗程＜3 d,主要是因为其实际使用的日剂量与DDD值差距大造成的；头孢唑啉、克林霉素和头孢呋辛等抗菌药的用药疗程偏长,其中存在有感染高危因素的病例,适当延长预防用药时间是适宜的,但对于患者情况良好,长时间预防应用抗菌药,非但不能进一步降低术后伤口感染,反而可能引起菌群失调、细菌耐药的发生,并增加患者经济负担等,希望能引起临床医生的关注,严格掌握抗菌药物使用疗程。此外,术后用药时间过长,对哺乳期妇女也会产生不良影响,有些抗菌药物可通过乳汁分泌,从而可能引起新生儿不良反应。

4 结语

通过本次调查发现,本院剖宫产围手术期预防性应用抗菌药物存在的主要问题是用药剂量不合理,使用疗程偏长。建议相关管理部门制定并实施规范化剖宫产术围手术期预防用药方案,严格按照卫办医政发[2009]28号文及卫办医政发[2009]111号来规范剖宫产围术期抗菌药物的合理使用,对不合理用药及时进行干预,保证抗菌药物的安全、合理应用。

[1] 马辉,毛经民,孙宝权.人均限定疗程在合理用药评价指标中的应用.中国医院药学杂志,2010,30(3):254-255.

[2] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发[2009]38号.

[3] 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知[S].卫办医政发[2009]111号.

[4] 吴秀萍,张丽萍.2008-2011年剖宫产围手术期抗菌药物使用分析.中国新药杂志,2012,21(21):2573-2575.

[5] 吕建平,李琳红,黄志芬,等.剖宫产围手术期抗菌药物应用调查与合理性评价.今日药学,2011,21(4):237-239.