附加伤椎经椎弓根螺钉内固定的微创与开放手术治疗胸腰椎骨折之疗效比较

杨保民

附加伤椎经椎弓根螺钉内固定的微创与开放手术治疗胸腰椎骨折之疗效比较

杨保民

目的对附加伤椎经椎弓根螺钉内固定的微创与开放手术治疗胸腰椎骨折的疗效加以比较分析。方法以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者为样本，行附加伤椎固定的三椎体六钉固定，其中21例采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术(为“微创组”)，28例采用开放椎弓根螺钉内固定手术(为“开放组”)，比较分析两组患者围手术期的相关指标、后凸畸形矫正、术后神经功能及腰背痛改善等状况。结果两组患者在手术时长、术中出血量、手术切口长度，以及术后引流量、住院时长、术后伤口VAS评分等方面，P<0.05为差异有统计学意义。两组患者组内术前与术后的比较，发现在Cobb’S角、矢状位指数、伤椎后凸角、伤椎椎体前缘高度等方面，P<0.01为差异有统计学意义。两组患者组间术后比较，发现在Cobb’S角、矢状位指数、伤椎后凸角等方面，P>0.05为差异无统计学意义，但在伤椎前缘高度方面，P<0.05为差异有统计学意义。结论在严格把握手术适应症的条件下，对附加伤椎经椎弓根螺钉内固定的微创手术，更加安全简单、创伤小、出血少，术后住院时间短、患者恢复快、并发症少，伤椎畸形矫正和内固定效果与开放手术相当。

经伤椎固定;椎弓根螺钉;胸腰椎骨折;疗效比较

行后路跨伤椎经椎弓根内固定，是治疗胸腰椎骨折患者常用的固定方法，但容易产生术后椎弓根螺钉松动、断裂，术后矫正度丢失等并发症[1]。目前，附加伤椎内固定的六钉固定技术开始运用于临床实践，取得了较为理想的效果。在此基础上，对附加伤椎经椎弓根螺钉内固定的微创与开放手术治疗胸腰椎骨折的疗效加以比较分析。

1 资料与方法

1.1样本资料 以2008年1月至2011年12月收治的49例胸腰椎骨折患者为样本，行附加伤椎固定的三椎体六钉固定，其中21例采用微创经皮椎弓根螺钉内固定手术(为“微创组”)，包括男15例，女6例，年龄26～55岁，平均年龄40.5岁。患者自受伤至手术时间2～16 d，平均7.8 d；L112例，L25例，T124例。按脊柱骨折AO分型，A1型7例，A2型5例，A3型8例，B2型1例。术前ASIA功能评级结果为D级7例，E级14例。单纯经皮Sextant系统下经椎弓根螺钉内固定19例，附加Quandrant下腰椎管减压、椎间植骨融合经皮Sextant系统下内固定2例；28例采用开放椎弓根螺钉内固定手术(为“开放组”)，包括男24例，女4例，年龄28～59岁，平均年龄43.2岁。患者自受伤至手术时间3～18 d，平均8.5 d；L17例，L212例，L31例，T128例。按脊柱骨折AO分型，A1型13例，A2型11例，A3型3例，B2型1例。术前ASIA功能评级结果为C级1例，D级16例，E级11例。单纯切开复位、附加伤椎椎弓根螺钉内固定23例，同时行椎管减压、椎间及横突间植骨融合附加伤椎椎弓根螺钉内固定2例。两组各项指标比较，在P>0.05的范围内，差异无统计学意义。

1.2手术方法 手术时，均采用全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾。

1.2.1微创组手术 微创组在正位X线透视下，用克氏针标记拟置钉椎弓根中心点的体表投影，沿标记长行6个长1.5 cm纵行切口，电凝止血。采用脊柱PAID穿刺针确定皮肤进针点。在正位X线透视引导下，经皮穿入至横突与小关节突的交点位置，PAID穿刺针尖位于左侧腰椎弓根外缘10点处，右侧椎弓根外缘2点处，在侧位X线透视下确定、调整进针方向和角度。轻击PAID穿刺针穿入椎弓根之后，取出针内芯，置入导效，并取出针管。先以3级软组织扩张器扩开通道后，移除前2级，保留第3级作为攻效过程中的保护套，经导效插入攻效，对椎弓根进行攻效后，移除攻效及扩张器。将螺钉安于螺钉延长杆远端，通过导效和透视引导下旋入椎弓根，取出导效。以同样方法安装同侧第2、3枚螺钉，使之能自由移动并处于相同高度。旋转螺钉延长杆，并安装置棒器，在侧位X线透视引导下，旋转置棒器，使棒尖穿过皮下筋膜和肌肉，至螺钉钉槽，旋转置棒器依次穿过螺钉钉尾，经前后位、斜位、侧位X线透视，证实置入位置无误后，折断锁紧螺母，取出置棒器和螺钉延长杆，间断缝合筋膜和皮肤。

1.2.2开放组手术 开放组以伤椎为中心，后正中长约12 cm手术切口。显露伤椎及其上下各1椎体，透视确定伤椎及椎弓根螺钉准确置入位置，置入单向椎弓根螺钉。在伤椎及相邻椎均置入椎弓根螺钉，先置入正常椎的椎弓根螺钉，试放连接棒后，置入伤椎的椎弓根螺钉，再置入预弯的连接棒，将伤椎的椎弓根螺钉锁固在连接棒上，然后分别锁固上端、下端的椎弓根螺钉，常规关闭切口。

1.3术后处理 患者术后平卧或侧卧，常规静脉使用抗生素3～5 d后，口服抗生素1周；术后24～48 h拔除伤口引流管。嘱患者术后卧床休息4～6周后，在支具保护下谨慎下床活动，并于术后9～18个月行内固定取出术。

1.4指标观测与统计分析 临床记录切口长度、手术时长、术中出血量；术后引流量、术后住院时间、术后伤口疼痛VAS评分等；以及手术前后(术后1周)X线检查结果比对。分别测量矢状位后凸Cobb角、矢状面指数、伤椎自身成角、伤椎椎体前缘高度等指标。运用SPSS 13.0统计软件，对所得数据进行卡方检验和差异显著性分析。

2 研究结果

记录两组患者在临床及术后相关数据，对所收集的数据进行统计分析，得出两组患者在手术时长、术中出血量、手术切口长度，以及术后引流量、住院时长、术后伤口VAS评分等方面，在P<0.05为差异有统计学意义(具体数据见表1)。

表1 两组患者围手术期参数比较

两组患者组内术前与术后的比较，发现在Cobb’S角、矢状位指数、伤椎后凸角、伤椎椎体前缘高度等方面，P<0.01为差异无统计学意义。两组患者组间术后比较，发现在Cobb’S角、矢状位指数、伤椎后凸角等方面，P>0.05为差异无统计学意义，但在伤椎前缘高度方面，P<0.05为差异有统计学意义(具体数据见表2)。

表2 两组患者影像学参数比较

3 研究结论

近年来，附加伤椎椎弓根螺钉内固定的3椎体6钉内固定术被广泛运用于临床。这种手术方法，与传统的4钉内固定法相比，对治疗脊柱骨折来说，具有更理想的生物力学稳定性和临床效果：首先，3椎体6钉内固定术将伤椎与上下椎体相连，避免了传统4钉内固定术的“悬挂效应”和“平行四边形效应”，增加了稳定性[2，3]；其次，3椎体6钉内固定术避免了内固定器的应力集中，降低了内固定折损率，减少了术后畸形矫正的损失；再次，3椎体6钉内固定术避免了传统4钉内固定时对正常椎间盘的牵张，有利于骨折椎体形态的恢复；最后，3椎体6钉内固定术细化了生物力学的稳定性，且能有效防止椎间隙塌陷[4]。但是，开放附加伤椎椎弓根螺钉内固定手术具有手术创伤大、出血量多、恢复较慢等缺陷，而在开放手术基础上，开展附加伤椎内固定的微创经皮内固定术，能有效规避这些缺陷。

研究结果表明，与开放组相比，微创组手术切口和出血量更少、手术时间更短，术后引量量更少，患者止痛药使用量、伤口疼痛VAS评分明显降低，并发症也明显减少。同时，影响学检查结果表明，微创组和开放组患者术后Cobb’s角、伤椎自身成角、矢状而指数等均有明显改善，两组之间差异无统计学意义。尽管两组患者术后伤椎椎体前缘高度都有明显改善，但微创组对伤椎前缘高度的即刻矫正效果尚不及开放组。我们认为，从整体来看，与开放组相比，微创组手术对肌肉损伤较小，患者术后能尽早进行锻炼，肌肉功能恢复较快，更有利于维持脊柱的稳定性。此外，在微创经皮附加伤椎内固定手术前，需要进行常规MRI检查，了解韧带损伤情况，如果前纵韧带在伤椎及上位椎体间断裂，可以先行固定伤椎及下位椎体，手术效果更佳。手术过程中，两侧椎弓根螺钉位置应该对称，预弯纵向连接棒，使其与脊柱生理弯曲保持平行，避免置入物受力不均造成断裂[5]。此外，为避免长椎弓根螺钉影响爆裂性骨折的骨折块复位，以及可能穿透椎体前壁、损伤血管的情况，在固定此类患者时，应尽量选择较短的椎弓根螺钉。

总之，在严格把握手术适应症的条件下，对附加伤椎经椎弓根螺钉内固定的微创手术，更加安全简单、创伤小、出血少，术后住院时间短、患者恢复快、并发症少，伤椎畸形矫正和内固定效果与开放手术相当。然而，由于笔者所采用的样本患者例数据较少，随访时间较短，为更好地观察微创经皮附加伤椎内固定的临床效果，还需观察更多病例，延长随访时间。

[1] 李胃，吕国华，王冰，等. 胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究. 中华骨科杂志，2005，25(5)：293-296.

[2] 袁强，田伟，张贵林，等. 骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用. 中华骨科杂志，2006，26(4)：217-222.

[3] 林勇彬，郭跃跃，徐耿填. 应用伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折35例体会. 广东医学，2011，32(10)：1323-1325.

[4] 孙建峰，唐子华. 胸腰椎骨折经椎弓根内固定失误及其预防. 中华矫形外科杂志，2009，17(14)：1045-1047.

[5] 胡海刚，谭伦，林旭，等. 经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎骨折. 中华脊柱脊髓杂志，2011，21(8)：663-668.

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