I类切口手术围术期抗菌药预防应用调查分析

王宝树，杨志彬

I类切口手术围术期抗菌药预防应用调查分析

*王宝树，杨志彬

（吉安市中心人民医院药剂科，江西，吉安 343000）

调查分析某院I类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟斜疝修补术、闭合性骨折内固定术）围手术期抗菌药物预防应用情况，规范抗菌药物临床应用行为，提高合理用药水平。采用回顾性调查方法，随机抽取某院2011年1~12月416例4种I类切口手术病历资料进行统计分析。416例患者中，抗菌药物预防性应用率达99.5%，其中术前0.5~2 h应用的仅为60例（占14.4%），术前＞2 h的354例（占85.1%）。术后应用时间24~48 h的18例（占4.3%），＞48 h的396例（占95.2%）。预防性应用抗菌药物使用频次前4位分别为氨曲南、头孢硫脒、头孢替安、头孢唑肟。某院4种I类切口手术预防性应用抗菌药物存在不合理现象，应引起重视，加强监督管理，落实到位。

I类切口手术；围手术期；抗菌药物；预防应用；合理用药

国家卫生部2012年5月颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定：“医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征”[1]。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺肿瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物，预防性抗菌药物主要适应于Ⅱ类即清洁—污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术[2]。然而，在医院临床工作中，I类切口手术使用抗菌药物很普遍，不合理用药现象相当严重。为此，笔者对某院2011年1~12月4种I类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟斜疝修补术、闭合性骨折内固定术）416例患者的出院病历进行回顾性调查，分析其预防性应用抗菌药物的合理性，旨在规范抗菌药物临床应用行为，提高合理用药水平。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取某三甲医院2011年1~12月4种I类切口手术患者出院病历416例，其中甲状腺手术患者106例，乳腺手术患者102例，腹股沟斜疝修补术105例，闭合性骨折内固定术103例。

1.2 调查方法

对4种I类切口手术病历全部进行回顾性调查，填写“I类切口手术围手术期抗菌药物使用情况调查表”，内容包括：(1)患者住院号、姓名、性别、年龄、入出院日期、既往疾病史与过敏史等。(2)手术情况：手术起止时间、手术名称及方式、伤口愈合等级等。(3)用药情况：用药时间（术前、术中、术后），抗菌药物通用名称、剂型、规格、给药途径、用量、用药时程等信息资料进行统计分析。

1.3 评价标准及评价内容

主要参考《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部卫办医政发[2009]38号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的相关规定，制定I类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价标准及评价内容。结果见表1。

表1 I类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价标准及评价内容

2 结果

2.1 一般情况

416例手术患者中，男227例，女189例，年龄2~81岁，平均（42.36 ± 17.22）岁，住院天数3~17 d，平均（7.21 ± 3.12）d。青霉素过敏9例，头孢他定过敏6例，11例高龄患者＞70岁，没有恶性肿瘤、免疫缺陷和营养不良情况。所有患者术后体温正常，切口均为甲级愈合，且无继发医院感染，未发现与用药有关的严重不良反应。

2.2 抗菌药物应用情况

4种I类切口手术共416例，仅有2例甲状腺手术在术前和术后未使用抗菌药物，另外414例I类切口手术在围手术期均有使用抗菌药物（99.5%）。抗菌药物使用时间统计情况见表2。

表2 抗菌药物使用时间情况表

2.3 抗菌药物应用排列前6位的药物及比例

4种I类切口手术预防用药使用共489例次，绝大多数都是β-内酰胺类抗生素占总例次92.8%。使用频率最多的是单环β-内酰胺类（氨曲南），共136例次，占总例次27.8%。其次是一代头孢菌素类（头孢硫脒），共121例次，占总例次24.7%。再次是二代头孢菌素类（头孢替安），共91例次，占总例次数18.6%。三代头孢菌素（头孢唑肟），共78例次，占总例次16.0%。β-内酰胺类抗生素及其酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮钠-他唑巴坦钠），共39例次，占总例次8.0%。四代头孢菌素（头孢吡肟），共8例次，占总例次1.6%。应用较少的有左氧氟沙星、阿莫西林-舒巴坦、硫酸庆大霉素、奥硝唑、阿奇霉素。每种使用例次≤ 5次，共25例次，占总例次5.1%。其中，奥硝唑均是与其他类别抗菌药物联合应用。

2.4 抗菌药物联用情况

抗菌药物联用情况见表3。416例I类切口手术大多数只使用一种抗菌药物，单联用药342例(占82.2%)，二联用药67例(占16.1%)，三联用药5例(占1.2%)。联合用药主要是与奥硝唑、左氧氟沙星或口服抗菌药物制剂联用。

表3 抗菌药物联合使用情况

2.5 抗菌药物预防用药不合理使用情况

4种I类切口手术围手术期预防用药不合理使用情况结果见表4。

表4 抗菌药物预防用药不合理使用情况表

3 讨论

3.1 严格掌握适应证

本调查的416例患者均为I类切口手术。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定，清洁手术：手术野为人体无菌部位、局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：⑴手术范围大、时间长、污染机会增加；⑵手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；⑶异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；⑷高龄或免疫缺陷者等高危人群[3]。在本调查中，416例患者中，仅2例未使用抗菌药物，但其均未出现术后感染等并发症，切口甲级愈合，证明了此类手术可不需要常规预防使用抗菌药物。414例患者使用了抗菌药物，抗菌药物预防使用率达99.5%。卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》中明确指出，I类切口抗菌药物使用率不得超过30%，这与卫生部要求相关甚远[4]，而且只有60例患者具有预防用药指征（14.4%）。存在严重的无适应证用药，这样不仅会增加患者不必要的经济负担，也易导致细菌耐药的产生，造成医疗资源浪费，应引起高度重视。

3.2 正确选择药物

本次调查的416例病历均为I类切口手术，一般不预防使用抗菌药物，但考虑到手术范围、手术野暴露时间等伴有感染危险因素，可相应的预防性使用抗菌药物。抗菌药物的选择，应根据手术的种类、部位、手术中可能污染伤口的细菌肿类、患者有无易感因素等综合考虑。应选用能覆盖手术部位感染的大多数病原菌的广谱杀菌剂而非抑菌剂，并兼顾安全、价廉的原则。第一代头孢菌素基本上能满足预防用药的目的。从调查情况来看，某院围手术期预防性应用抗菌药物的选择有明显的不合理性。根据卫生部卫办医政发[2009]38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，指明I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。在某院却很少被临床应用，而价格相对昂贵的氨曲南、头孢硫脒、头孢替安、头孢唑肟、头孢哌酮钠他唑巴坦钠被外科科室广泛使用，甚至有的没有经相关专家会诊同意，使用了“特殊使用级”抗菌药物头孢吡肟[5]。笔者认为明显不合理。本调查发现闭合性骨折内固定术患者给予氨曲南与左氧氟沙星二联用药，左氧氟沙星是氟喹诺酮类药物，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[5]。

3.3 把握时机和用药时程

根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，预防使用抗菌药物最佳时机是术前0.5~2 h或麻醉诱导开始时静脉给药[3]。本调查显示有60例（占14.4%）能在规定时间给药；术前＞2 h给药有354例（占85.1%）；过早给药会造成术中体内药物浓度不足，达不到很好的预防用药目的。术后用药，由于错过细菌发生污染或定植的时间，。同样难以达到预防用药预期效果。用药时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h[3]。本调查结果显示：术后用药＞48 h的共396例（占95.2%）。由此可见，某院I类切口手术在预防用药时机及用药时程上，把握不到位，应对其严加监控。

3.4 联合用药更换药品依据要明确

I类切口手术，无需联合使用抗菌药物。但本调查显示，有72例（17.3%）联合用药。抗菌药物的更换使用要有依据，在本调查中有34例（8.2%）手术前使用1种抗菌药物1次，术后就改用其他抗菌药物，存在无任何依据更换药品的不合理现象。其结果会破坏人体原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌，使耐药菌过度繁殖，导致抗菌药滥用及细菌耐药的发生。

3.5 小结

本调查结果显示，某院4种I类切口手术的抗菌药物预防用药有很多不规范的地方，主要是用药适应证掌握不严，药物品种选择不妥，预防用药时机不当及术后用药时间过长，联合用药更换药品依据不明确等严重问题。这将导致抗菌药物滥用，细菌耐药菌株增加，医疗资源浪费等不良后果。因此，医院应建立抗菌药物管理工作制度、实施办法，必须及时落实到位，实行监督、检查常态化，加强抗菌药物使用管理，规范临床医生预防用药行为，切实做到安全、有效、经济地使用抗菌药物。

[1] 肖永红.《抗菌药物临床应用管理办法》——医疗机构抗菌药物管理的纲领[J].中国执业药师(抗菌药物合理应用专刊),2012,9(6):8-13.

[2] 王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京:人民卫生出版社,2008:199-202.

[3] 肖永红.《抗菌药物临床应用指导原则》实施中相关问题[J].医药导报,2008,27(1):4-6.

[4] 赵春萍．408例I类切口预防用抗菌药不合理情况分析[J].药物流行病学杂志,2012,21(3):133-134.

[5] 蒋利.抗菌药物专项整治活动后骨科围手期抗菌药物使用情况分析[J].中国现代药物应用,2012,6(11):97-98.

INVESTIGATION AND ANALYSIS ON PERIOPERATIVE ANTIBIOTIC PROPHYLAXIX APPLICATION IN TYPE Ⅰ INCISION

*WANG Bao-shu，YANG Zhi-bin

（Department of Pharmacy, The Central people’s Hospital of Ji’an, Ji’an, Jiangxi 343000, China）

: To investigate and analyze the perioperative antibiotic prophylaxis application in type Ⅰ incision (thyroid surgery, breast surgery, inguinal hernia repair, the closed reduction and internal fixation for fractures), regularize the behaviour of antibiotic clinical application, improve the rational drug use levels.: 416 cases with four kinds of type Ⅰ incision were retrospectively investigated by random sampling from the patients from January to December 2011.: Preventive application of antibiotics occurred in 99.5% of 416 cases, only 60 cases (14.4%) 0.5~2 h before operation, 354 cases (85.1%) over 2 h before operation, 18 cases (4.3%) 24~48 h after operation, 396 cases (95.2%) over 48h after operation. The top four preventive medicines were aztreonam, cefathiamidine, cefotiam, and ceftizoxime.: Irrational preventive medication of antibacterials in patients with four kinds of type Ⅰ incision is exist in this hospital, more attention should be paid, supervision and management should be strengthened.

type Ⅰ incision; perioperation period; antibiotics; prophylactic application; rational drug use

R978.1

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2013.03.021

1674-8085(2013)03-0001-06

2013-01-12；

2013-03-22

*王宝树(1960-)，男，江西吉安人，主任药师，主要从事临床药学研究(E-mail: wbs1234567899@163.com);

杨志斌(1979-)，男，江西吉安人，主管药师，主要从事临床药学研究(E-mai: 1187428826@qq.com).