原发性三叉神经痛微血管减压术诊治体会

张学军，谢明祥，李 毅，王玉玉，肖顺武，代 垠，张 平

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

原发性三叉神经痛微血管减压术诊治体会

张学军，谢明祥，李 毅，王玉玉，肖顺武，代 垠，张 平

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

目的观察微血管减压术对原发性三叉神经痛的治疗效果。方法分析遵义医学附属医院神经外科16例原发性三叉神经痛患者的临床资料。结果术后疼痛消失16例。1例切口发生感染伴脑脊液漏及迟发性面瘫，1例发生脑脊液漏，均在离院前治愈。结论显微镜下微血管减压术对原发性三叉神经痛的治疗安全、有效。

三叉神经痛；微血管减压术

三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)是神经系统常见病之一，多发生于中老年人，40岁以上者占70%～80%。表现为一侧颜面部三叉神经支配区域内闪电式反复发作性的刀割样剧烈疼痛，被称为最顽固、最痛苦的一种疾病[1-2]。本文回顾性分析遵义医学院附属医院神经外科近年来经显微手术治疗的16例三叉神经痛的患者的临床资料，评价手术方法及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 16例患者中，男性5例，女性11例。年龄48～59岁，平均年龄55岁。右侧11例，左侧5例。病程3～10年(平均5年)。三叉神经第三支疼痛13例，第二、三支疼痛2例，一、二、三支疼痛1例。既往多以“牙痛”就诊于口腔科，予以药物、拔牙等治疗无好转，遂考虑“三叉神经痛”，均经口服“卡马西平”治疗，个别患者还接受“三叉神经周围支撕脱术”、伽玛刀治疗，症状短期缓解后复发或无效。术前常规行头颅CT、MRI检查以除外中枢神经系统肿瘤并了解三叉神经和周围血管的关系(见图1)。

图1 MRI见三叉神经与责任血管毗邻

1.2 手术方法 在插管全麻下，取侧卧位，患侧在上，乳突位于最高点，枕下乙状窦后入路，直线切口或“S”形切口，切口4～5 cm长，钻骨孔，铣开一直径2.5～3 cm骨窗，骨窗上缘暴露横窦、外侧暴露横窦乙状窦交界处，“T”形切开硬脑膜，充分释放脑桥池脑脊液待小脑自然塌陷，轻微牵拉小脑暴露桥脑小脑三角，锐性分离蛛网膜，显露三叉神经及其入脑干处(REA)，寻找责任血管，予以充分游离，并垫以TEFLON涤纶片。

2 结果

2.1 手术效果 随访时间2～24月(平均8月)，16例均治愈。

2.2 术中所见 术中发现14例责任血管为动脉血管压迫，12例为小脑上动脉，2例为小脑前下动脉，与三叉神经的走行关系有横竖交叉、斜行交叉及跨绕扭曲，有两例神经根上见明显的血管压迹；1例为岩静脉及其分支与三叉神经接触(见图2)；1例未发现明显责任血管，给予三叉神经感觉根后下1/2电切。

注：白色箭头为血管，橙色箭头所指为三叉神经。 图2 术中见责任血管与三叉神经紧邻

2.3 并发症 术后早期并发症主要是头痛，部位为枕顶部，考虑手术切口影响枕小神经所致，予以曲马多、可待因等止痛治疗后好转。术后切口脑脊液漏1例，予以腰大池引流后治愈；切口感染并脑脊液漏1例，予以换药、腰大池引流后治愈，该患者还并发同侧迟发性面瘫、单纯性疱疹，予以神经营养药物、针灸、抗病毒治疗后治愈。本组病例无死亡。

3 讨论

临床上的三叉神经痛主要指原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛的病因迄今不完全清楚，但可能与以下因素有关：①血管病因学说导致神经变性；②中枢病变；③易感因素[1-2]。本组16例患者术中发现15例均有明显的责任血管，其中14例为动脉血管，1例为静脉血管，支持血管病因学说。

原发性三叉神经痛的多数患者为一侧疼痛，右侧居多，疼痛分布在第二、三支最多，其次为第二支或第三支分布区单独性疼痛。本组患者右侧居多，单独第三支居多，有13例，第二、三支疼痛2例，一、二、三支疼痛1例，与文献报道有一定区别，可能与病例数较少有关。

原发性三叉神经疼痛的诊断主要依靠临床症状和头颅MRI检查。本组患者均有行头颅MRI检查，采取三维时间飞跃法成像(3D-TOF)，部分发现三叉神经与责任血管的关系，并经手术证实。

原发性三叉神经痛的治疗方法较多，有药物治疗、三叉神经周围支及半月神经节封闭疗法、半月神经节射频热凝疗法、外科手术治疗、立体定向放射外科(伽玛刀与X刀)治疗等[1-2，4]。立体定向放射外科治疗目前常用的有X刀及伽玛刀，有学者报道短期有效，但是易复发，也有学者认为可作为微血管减压术前的一个治疗选择[5-7]。目前许多学者研究报道在神经内镜辅助下行微血管减压术治疗效果更好、手术创伤更小、并发症更少[8-10]。本组16例患者，15例有明确的责任血管，予以行微血管减压术 ，涤纶片隔离责任血管和三叉神经，1例未发现责任血管，予以行感觉根电凝后涤纶片包绕三叉神经，术后所有患者均治愈，三叉神经痛消失，在随访期内无复发，治愈率达100%，目前病例数较少及随访时间短，我们将增大病例数和长期随访时间。

三叉神经微血管减压术有一定的手术风险，手术常见的并发症有术中大出血、颅神经损伤、单纯疱疹、脑脊液漏、颅后窝血肿、小脑肿胀伴急性脑积水等[1-2]。我们体验术中仔细操作，暴露横窦乙状窦时需警惕、小心，避免损伤发生大出血；若乳突气房开放后应以骨蜡严密封堵可有效防止脑脊液漏；剪开硬脑膜后先充分释放脑脊液待脑压下降满意，小脑自然塌陷，可避免对小脑过度牵拉造成小脑水肿、出血，遇到岩静脉分支较多并对手术的显露有明显的阻碍时，应果断电凝后剪断，避免强行分离造成出血、影响手术操作；分离三叉神经周围蛛网膜时需锐性分离，避免损伤责任动脉；手术中沿着岩锥寻找三叉神经可有效避免面听神经的损伤。本组16患者无死亡病例，无严重并发症发生。

术后1例发生脑脊液漏，可能与患者术后枕顶部头痛影响饮食、睡眠有关，予以腰大池引流后脑脊液漏治愈；1例发生切口感染并脑脊液漏，予以伤口换药及腰大池引流后治愈，随后患者发生同侧迟发性面瘫与单纯疱疹，分析可能为手术刺激面神经和三叉神经所致，或寄居于三叉神经半月节的疱疹病毒在患者术后抵抗力低下时刺激所致，予以抗病毒、针灸、理疗后治愈。

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[收稿2013-03-27;修回2013-04-20]

(编辑：王福军)

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1000-2715(2013)03-0259-02