腓动脉穿支链状供血皮瓣修复足踝部及小腿下段软组织缺损

唐修俊，魏在荣，祁建平，王达利，王 波，孙广峰

(遵义医学院附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563099)

·临床经验交流·

腓动脉穿支链状供血皮瓣修复足踝部及小腿下段软组织缺损

唐修俊，魏在荣，祁建平，王达利，王 波，孙广峰

(遵义医学院附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563099)

目的总结腓动脉穿支链型供血皮瓣修复足踝部及小腿下段软组织缺损的手术方法及临床疗效。方法2008年9月至2010年9月，遵义医学院附属医院烧伤整形外科共收治的16例足踝部及小腿下段软组织缺损患者。男10例，女6例，年龄17～ 65岁，平均38岁。软组织缺损范围5 cm×4 cm～12 cm×6 cm；皮瓣面积为7 cm×5 cm～20 cm×9 cm，位于踝周及小腿下段15例，足跟负重区1例。病程1周至4月。结果术后16例皮瓣全部成活，创面及供区Ⅰ期愈合。12例患者获随访，随访时间6～18个月，平均12月。皮瓣色泽、质地及外形良好。皮瓣两点辨别觉8～12 mm。踝关节外观及功能恢复满意，行走不受影响。结论腓动脉穿支链状供血皮瓣血供可靠，操作简便，创面修复平整美观，肢体功能恢复满意，适合踝周及小腿下段小面积软组织缺损修复。

腓动脉穿支;足踝部创面缺损;链型皮瓣;修复

外部暴力伤常常会导致足踝部及小腿中下段创伤，创伤后往往伴有骨关节，肌腱，血管及神经等深部组织缺损外露，踝足部感染也会造成的软组织缺损。自1992年 Masquelet[ 1 ]报道了腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用获得成功之后腓肠神经营养血管皮瓣一直是下肢缺损常用方法，但皮瓣逆行转移存在牺牲皮神经至感觉障碍、蒂部臃肿、二期整形、远端部分坏死等并发症。近年来国内多位学者改进皮神经营养血管皮瓣利用腓动脉穿支蒂皮瓣修复足踝部创面取得成功[2-4]。2008年9月至2010年9月，遵义医学院附属医院烧伤整形外科共收治16例足踝部及小腿下段软组织缺损患者，我们采用腓动脉穿支链状供血皮瓣修复足踝部小面积软组织缺损16例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男10例，女6例；年龄17～ 65岁，平均38岁。致伤原因：骨折内固定术后皮肤坏死4例，重物压榨伤致局部皮肤坏死感染伴骨外露5例，跟腱断裂术后皮肤坏死1例，车祸伤致下肢开放粉碎骨折外固定架术后软组织缺损4例，慢性感染溃疡创面2例。软组织缺损范围5 cm×4 cm～12 cm× 6cm；位于踝周及小腿下段15例，足跟底负重区1例。创面均合并不同程度污染或感染,合并深部肌腱或骨组织外露,病程1周至4月。

1.2 典型病例 患者,女性，42岁， 因“车祸伤致全身多发骨折1 h入院”，患者多发肋骨骨折，左胫腓骨下段骨折及右外踝粉碎骨折并足背皮肤撕脱，入院后多发肋骨骨折合并血气胸行胸腔闭式引流，左胫腓骨下段骨折复位内固定术，右足背皮肤撕脱伤行反取皮植皮，入院1月后因右外踝软组织缺损伴骨外露由骨科转入我科，查体: 右外踝处见5 cm×4 cm软组织缺损，骨块外露，创面可见残留缝线，踝关节开放并感染，右足背皮肤撕脱伤植皮存活，设计腓动脉穿支蒂链型岛状组织瓣，旋转点在外踝上6 cm，蒂长6 cm，有效皮瓣6 cm×5 cm，实际皮瓣范围12 cm×5 cm ，切取腓动脉穿支蒂小腿外后侧链型供血组织瓣转移修复，供区植皮，术后2周拆线，皮瓣和皮片完全成活，随访6个月， 皮瓣外形良好，穿鞋不受影响，踝关节行走正常。

注：A：术前创面及皮瓣设计；B：术中扩创切取皮瓣；C：术后皮瓣转移即刻覆盖；D：术后6月侧位；E：术后6月正位,外踝形态良好，行走不受影响。 图1 足踝部及小腿下段软组织缺损的典型病例

2 手术方法

2.1 术前准备 急诊创面彻底清创，感染创面抗感染治疗至创面相对清洁后再行皮瓣修复，用便携式多普勒血流探测仪探测腓动脉穿支的穿出点并标记，轴线：外踝至足跟连线中点至腘窝与腓骨小头连线中点的连线[ 5 ]，轴点：外踝上方5～7 cm腓动脉穿支处，皮瓣范围：后侧达小腿后正中线，前侧可达胫骨外侧缘，上界可达腘窝平面。皮瓣设计面积长宽均较创面适当增加1～2 cm。

2.2皮瓣切取 全麻或硬膜外麻醉，患者平卧或侧卧位，患肢不趋血上气囊止血带，沿设计线前沿切开皮瓣的皮肤，显露穿支血管后向皮瓣远端继续切开，层次达深筋膜下层，皮瓣切开后皮瓣深筋膜与真皮层间断缝合，以防分离影响血供，蒂部携带1～2 cm宽皮条及2～3 cm宽筋膜软组织蒂，三面会师至穿支后，穿支点远端皮肤可形成三角瓣，至真皮层下向穿支点分离3～4 cm，皮瓣旋转后掀起的三角皮肤覆盖旋转后蒂部皮肤缺损处，皮瓣旋转以明道转移修复缺损创面及小部分供区，供区中厚皮片移植修复，可选择皮神经与腓肠神经或其属支吻合重建皮瓣感觉。

2.3 术后处理 术后常规抗痉挛，抗凝血，抗感染治疗 7～10 d，患肢灯烤保暖，距离30～40 cm，密切观察皮瓣颜色、皮温及毛细血管充盈反应，适时创面换药，保持创面干洁。术后3周可行皮瓣处按摩，每日3～5次，由轻到重，持之以恒，坚持至少半年，皮瓣水肿者可以45°热水热敷或行微波理疗，每日2～3次，每次20～30 min。

3 结果

术后16例皮瓣全部成活，创面及供区Ⅰ期愈合。12例患者获随访，随访时间6～18个月，平均12月。皮瓣色泽、质地及外形良好，无破溃。供区移植皮片均Ⅰ期成活，皮瓣两点辨别觉8～12 mm。踝关节外观及功能恢复满意，穿鞋不受影响，行走不受影响，供区无痛性神经瘤。

4 讨论

4.1 皮瓣的血供 小腿后外侧皮肤的营养血管一般来自腘窝中间皮动脉, 腘窝外侧皮动脉，腓动脉肌间隙支，胫后、胫前动脉发出的支肌皮动脉穿支，其中腓动脉穿支一般有4～8支，腓动脉穿支一般有两条伴行静脉[7],以上动脉至肌间隙发出节段性筋膜皮支营养动脉，以上血管在腓肠神经，小隐静脉周围形成血管丛并相互交织成纵向走行的链型血管网，以上为腓动脉穿支链型供血皮瓣的解剖学基础。彭智等[6]研究了新鲜标本腓动脉穿支营养范围为13.6 cm×6.3 cm，不适合大面积皮肤缺损的修复。本皮瓣以腓动脉主穿支供血，提高了皮瓣灌注压，且多源链式营养血管及多节段吻合跨越单穿支血管血供范围，皮下静脉网、穿支伴行静脉及深静脉干形成完整皮瓣循环系统,有效保证狭长较大皮瓣供。皮瓣切取的范围:皮瓣后侧可达小腿后正中线，前侧可达胫骨外侧缘，上界可达腘窝平面。皮瓣最大面积为20 cm×9 cm。

4.2 皮瓣的优缺点 优点：皮瓣质地较薄，切取方便，血供可靠，尤其适应小面积缺损，传统手术方法蒂部臃肿，本皮瓣切取时三面会师至穿支后不切断穿支点以远皮下组织，尽可能增加静脉回流，蒂部可携带2～3 cm宽皮条，穿支点远端皮肤至真皮层下形成三角瓣，向穿支点以远分离3～4 cm，皮瓣旋转后掀起的皮肤覆盖旋转后蒂部皮肤缺损处，避免旋转后皮瓣扭曲嵌压穿支血管，并可明显减轻皮瓣蒂部臃肿，改善皮瓣外观，不需二期行蒂部整形。质地与受区接近，修复效果美观，平整，利于正常穿鞋，感觉重建亦方便。缺点：腓肠神经支配小腿后部外踝及足背外侧皮肤感觉，皮瓣切取后常会有足背外侧及外踝冰凉、麻木等不适。

4.3 手术注意事项 腓动脉穿支具有变异性[8]，术前用便携式多普勒探测腓动脉穿支在小腿后外侧的穿出点并标记，轴线为外踝至足跟连线中点与腘窝中点连线，可根据穿支点相连的轴线适当调整皮瓣轴线位置，条件不允许时，轴点一般设计在外踝上5～7 cm处。设计皮瓣应考虑蒂部及皮瓣区域外伤情况，初步判断穿支及血管网损伤情况，避免由于皮瓣下血管受损引起皮瓣远端大部分坏死而产生不良后果。除此之外，蒂部穿支血管口径不能太小，皮瓣较长时，轴线远端尽量靠小腿外后侧，保证链型血管的连续性，蒂部宽度适当加宽，以防皮瓣远端坏死。皮瓣切取过程锐性游离，避免皮瓣及穿支血管被牵拉。

[1] Masque let A C, Romana M C,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg[J] . Plast Reconstr Surg, 1992， 89 (6):1115-1121.

[2]陈雪松，肖茂明，王元山，等.腓动脉主穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部中小面积软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2009,23(2):212-214.

[3]李志安,李振武,尹锐锋,等.腓动脉穿支供养的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中国骨伤，2009，22(7):527-529.

[4]莫茅，叶劲，邓永高，等.腓动脉穿支远端蒂保留腓肠神经的筋膜皮瓣临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2009,27(4):490-492.

[5]许亚军，陈政，姚群，等.两套血供的小腿外侧皮瓣逆行转位修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011,34(4)：276-279.

[6]彭智，梁杰，廖进民，等.腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2007,30(3):218-219.

[7]何乾成,雷文学.腓动脉穿支血管皮瓣治疗小腿中下段组织缺损[J].实用骨科杂志，2007,13(9):571-572.

[8]李学渊，胡瑞斌，王晓峰，等.腓动脉穿支皮瓣的解剖与临床应用[J].解剖与临床，2011,16(1):16-18.

[收稿2012-06-22;修回2012-07-16]

(编辑：王福军)

Repairofsofttissuedefectinankleandinferiorsegmentoflegwithflapsupportedbyperforatingbranchofperonealarteryandcatena-formbloodvessel

Tangxiujun，Weizairong,Qijianping,Wangdali,Wangbo，Sunguangfeng

(Department of Burn and Plastic,The Affiliated Hospital, Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the operative techniques and clinical results of flap supported by perforating branch of peroneal artery and catena-form blood vessel in repairing soft tissue defects in ankle and inferior segment of leg.MethodsFrom September 2008 to September 2010, 16 patients with soft tissue defects in ankle and inferior segment of leg were treated, including 10 males and 6 females, ranging in age from 17 years to 65 years ,with an average of 38 years.The range of soft tissue defects was from 5 cm×4cm to 12cm×6cm and the range of flap was from 7 cm×5 cm to 20cm×9cm , the defects were in ankle areas and inferior segment of leg (15 cases) and weight-bearing heel (1 cases). The time from injury to hospitalization was 7 days to 4 months.ResultsAll the laps survived postoperatively, all the donor sites and wounds were healed by first intention. 12 patients were followed up 6-18 months (mean 12 months). The texture, appearance and color of the flaps were good with two-point discrimination of 8-12 mm.The function and shape of ankle obtained satisfactory recovery with normal in shoe gait.ConclusionWith a reliable blood supply, simple operative procedure, and satisfactory recovery of limb function, the flap supported by perforating branch of peroneal artery and catena-form blood vessel is applicable for the repair of defects in the ankle and inferior segment of leg.

perforating branch of peroneal artery；foot and ankle soft tissue defect ；chain of flap；wound repair

R622

B

1000-2715(2013)03-0236-03