两种全麻维持方法对术中患者血压的影响

张栋斌，郑淑文，曾玲双，尹晓旭，胡灼军

(1.宁夏医科大学 研究生院，宁夏 银川 750004；2. 遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099；3.宁夏医科大学第二附属医院 麻醉科，宁夏 银川 750001)

两种全麻维持方法对术中患者血压的影响

张栋斌1，郑淑文2，曾玲双3，尹晓旭1，胡灼军1

(1.宁夏医科大学 研究生院，宁夏 银川 750004；2. 遵义医学院 研究生院，贵州 遵义 563099；3.宁夏医科大学第二附属医院 麻醉科，宁夏 银川 750001)

目的回顾性分析全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIV)与静吸复合麻醉 (balanced anesthesia,BAL)术中患者收缩压(SBP)的变化情况和血管活性药物使用情况，探讨两种全身麻醉维持方法对术中患者血流动力学的影响。方法采用病例对照研究的设计方法随机抽取2008年1月至2012年12月，在全凭静脉麻醉下实施择期腹部胃肠手术患者125例(TIV组)、静吸复合全身麻醉实施择期腹部手术患者125例(BAL组)。统计分析两组患者的一般情况，术前、插管前、切皮前、术中最高SBP和术中最低SBP，不同年龄组各时点SBP，血管活性药物的使用情况，术中失血量和补液量。结果两组间一般情况、血管活性药物使用率、失血量、补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术中最高SBP与术前SBP组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术前SBP高于术中最高SBP。术中最高SBP组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，术中最高SBP与术中最低SBP的差值组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，均为 TIV组高于BAL组。结论两种麻醉方法都能维持术中血压稳定，静吸复合麻醉可能会更有效的降低术中患者的应激状态。

全凭静脉麻醉；静吸复合麻醉；血压

手术创伤和疼痛是强应激原，可以破坏内环境的稳态[1]，使机体产生严重的代谢紊乱以及免疫功能抑制。如何降低全身性应激反应一直是研究热点[2],麻醉可以抑制围手术期应激反应，麻醉方法对伤害性应激反应的抑制作用越来越受到人们的关注，术中合理调控患者的应激状态，对患者术中血流动力学平稳有很重要的意义。但是不同的麻醉方法对机体应激反应的抑制程度不一[3]。本文旨在通过回顾性分析,术中全凭静脉麻醉(TIV)和静吸复合麻醉(BAL)对患者血压的影响，探讨不同全身麻醉维持方法在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院自2008年1月至2012年12月，在全凭静脉麻醉下实施择期腹部手术患者125例(TIV组)、静吸复合全身麻醉下实施择期腹部手术患者125例(BAL组)，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄20～80岁(并以年龄段将其分为青年20～40岁、中年41～65岁和老年≥66岁)，男性129例，女性121例，体重45～100kg，入选病例患者术前无精神、神经疾病史，无严重肝、肾和心血管疾病。

1.2 麻醉方法 入室后常规开放外周静脉，监测生命体征。两组病例麻醉诱导方法相同, 麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.03 mg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，给氧去氮3 min，后行气管内插管，接呼吸机行机械通气, vt8～10 mL/kg, f12～14次/min, I∶E =1∶2。麻醉维持，TIV组术中恒速输注丙泊酚4～6 mg/kg·h-1，瑞芬太尼0.1～0.4 μg/kg·min-1， 酌情追加阿曲库铵。BAL组术中持续吸入1%异氟烷,氧流量为1 mL/min,空气流量为0.5 mL/min，使用西门子SC9000麻醉气体监测模块监测呼气末异氟烷浓度，使呼气末异氟烷浓度维持在0.8～1.0倍的最低肺泡有效浓度(MAC)，恒速瑞芬太尼输注0.1～0.4 μg/kg·min-1，阿曲库铵应用方法同上。通过调节瑞芬太尼输注速度调节麻醉深度。

1.3 记录指标 分别记录两组患者的年龄、体重、性别。术前、插管前、切皮前、术中最高和术中最低动脉收缩压(SBP，mmHg)，血管活性药物的使用情况(使用率%)，术中失血量和补液量(mL)。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较(见表1)。两组病例在性别、年龄、体重、年龄组构成等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组SBP的比较(见表2)。组内术中最高SBP与术前SBP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术中最高SBP组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，术中最高SBP与术中最低SBP差值的组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术中情况比较(见表3)。 两组患者术中血管活性药物的使用率、失血量、补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不同年龄组SBP的比较(见表4)。青年组与中年组和老年组的术前SBP比较差异有统计学意义(P<0.05)。青年组与老年组术中最高SBP的比较、术中最低SBP的比较差异有统计学意义(P<0.05)。但年龄因素和麻醉方法对术中最高SBP的影响没有交互作用(见图1)。

图1 年龄因素和麻醉方法对术中最高SBP的影响

组 别年龄(岁)性别(例)男女体重(kg)年龄分组(例)青年青年老年TIV组40．38±15．7767/125(53．6%)62/125(46．4%)63．81±9．3662/125(49．6%)57/125(45．6%)6/125(4．8%)BAL组41．64±14．0858/125(49．6%)63/125(50．4%)64．62±10．558/125(46．4%)62/125(49．6%)5/125(4．0%)t、2t=0．4412=0．400t=0．4122=0．434P0．5070．6130．5220．805

组 别术前插管前切皮前术中max术中min术中max-mintPTIV组124．02±12．08112．0±12．39109．2±11．17118．58±9．77∗△100．78±8．7217．80±8．56．225≈0．001BAL组121．47±13．13112．2±12．12108．1±10．99113．26±11．07∗△102．44±10．0910．81±8．077．445≈0．001F2．5550．1970．72216．251．94444．282P0．1110．6580．396≈0．0010．165≈0．001

注：组间比较，*P<0.05。组内与术前比较，△P<0.05

组 别血管活性药物是否补液量(mL)失血量(mL)补液量-失血量(mL)TIV组18/125(15．2%)106/125(84．8%)1662．8±811．75294．06±437．391368．7±490．39BAL组20/125(16．0%)105/125(84．0%)1662．6±1103．0372．88±578．771289．8±73．042、F2=0．30F≈0．001F=1．475F=0．993P1．000．990．2260．320

组 别例数术前插管前切皮前术中max术中min青年120117．64±11．10109．78±10．06107．16±9．51113．85±9．72100．42±7．82中年119126．78±11．94∗114．44±13．05∗109．17±11．70△117．25±11．16∗102．04±10．21老年11134．82±13．09∗122．45±16．51∗120．27±13．65∗124．09±11．88∗109．82±13．07∗

注：与青年组比较，*P<0.05；与老年组比较，△P<0.05。

3 讨论

应激反应是机体对伤害性刺激的一种适应性、防御性反应，有利于机体在变动的环境中维持自身稳态，但过强或持续时间过长的应激对机体是有害的[4]。手术创伤和疼痛是强应激原，可引起机体的神经内分泌系统产生一系列反应，其中，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质系统起重要的作用，可表现为血浆儿茶酚胺和皮质醇浓度升高，而临床上则表现为心率增快、血压增高等，且激素的升高程度与应激原强度呈正相关[5]。因此术中合理调控患者的应激状态，对维持患者术中血流动力学平稳有很重要的意义。心血管系统在应激时的基本变化为心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加，舒张压反应外周阻力，而外周阻力则因应激信号和中枢神经系统的调控状态不同而异[4],故收缩压的变化对探讨全身麻醉维持方法对术中患者血流动力学的影响更具代表性。

本资料显示的以麻醉方式分组，组间除术中最高 SBP外，插管前、切皮前SBP、术中最低SBP差异均无统计学意义，组内术中最高SBP与术前SBP相比较，前者小于后者，差异有统计学意义，但两者均在正常生理指标范围内。以上结果提示全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉，均可抑制术中患者的应激反应，是安全有效的麻醉方法。但有学者认为全凭静脉麻醉并不能减轻围术期应激激素的分泌和心肌缺血的发生，其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉所致的心肌抑制有关[6],且丙泊酚较异氟醚对血流动力学的影响大[7]。TIV组术中最高SBP高于BAL组术中最高SBP，提示静吸复合麻醉可能会更有效的降低术中患者的应激状态，由于受到研究方法的的限制，结果虽显示出两者间有差异，但一些问题还有待进一步的研究。

影响患者术中血流动力学稳定的因素很多，年龄是一个重要因素。本研究以年龄进行分组做进一步分析。老年组SBP在各个阶段，均高于青年组且差异具有统计学意义。此结果可能与老年人心血管系统发生退行性改变,表现为总外周血管阻力增加,以及心肌舒张功能和顺应性下降有关系[8]。虽然老年人与青年人对应激的反应能力不同，但本研究结果显示，年龄因素和麻醉方法对术中最高SBP的影响，没有交互作用，可能与全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉，均可有效抑制术中患者的应激反应，从而使应激反应能力差异受到掩盖有关系。

随着“超短效”阿片类药物瑞芬太尼和靶控输注(TCI)技术的应用，通过调节目标血浆药物浓度或效应室浓度控制麻醉深度，可强力快速抑制应激反应引起的机体改变。七氟醚与异氟醚都不增强交感神经系统的兴奋性、不影响神经内分泌系统的反应性，都具有心肌保护作用[9]，且七氟醚能更好的抑制创伤引起的应激反应[10]，并能减轻单肺通气时的氧化应激反应[11]。如能再利用瑞芬太尼t1/2keo短起效快的特点调解麻醉深度、t1/2c-s短宜输注不论持续用药时间的长短, 停药后 10 min 均能迅速清醒[12]的优势，充分发挥静吸复合麻醉的优势，那么静吸复合麻醉可能会更有利于患者术中血流动力学的稳定和应激的调控。

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[收稿2013-04-15;修回2013-05-13]

(编辑：王福军)

R614.2

B

1000-2715(2013)03-0256-03

曾玲双,男，硕士生导师，副教授，研究方向：临床麻醉，E-mail:583764357@qq.com。