胶囊内镜在不明原因消化道出血诊断中的应用

许鸿志 施华秀 王 琳 林逊汀 陈建民 任建林

厦门大学附属中山医院消化内科 厦门大学消化疾病研究所(361004)

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)系指常规内镜(胃镜和结肠镜)检查和X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影检查)均未能发现出血原因的持续性或反复发作的消化道出血，其占整个消化道出血的3% ～5%［1］。OGIB可分为:①原因不明的隐性出血，即粪便隐血试验阳性和(或)缺铁性贫血，但缺乏肉眼可见的血便;②原因不明的显性出血，指有肉眼可见的出血。OGIB的病因诊断和处理以往是消化界临床医师的挑战之一，近十余年来，随着胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)和双气囊小肠镜(DBE)的问世和应用，OGIB的诊治水平有了明显提高。本研究通过回顾性分析46例OGIB病例的CE检查资料，旨在评估CE在OGIB诊断中的价值、安全性，并初步探讨CE的检查时机。

对象与方法

一、病例资料

选取2010年10月～2012年6月厦门大学附属中山医院消化内科46例接受CE检查的OGIB患者。其中男30例，女16例，年龄13～83岁，平均52.8岁。检查时有活动性出血27例，其中显性出血23例，反复或持续隐性出血4例;出血停止19例，其中检查前出血停止≤2周者11例，出血停止＞2周者8例。CE检查后2例进一步行肠系膜血管造影检查，20例进一步行DBE检查，5例接受手术治疗。

二、方法

受检者检查前禁食8 h，服用复方聚乙二醇进行肠道准备，检查前30 min口服西甲硅油15 mL。吞服M2A胶囊内镜(以色列Given Imaging公司)2 h后可饮适量清水，4 h后可进食半流质，检查期间允许走动。检查结束后以专用软件分析所获图像并作出诊断。检查结束后，对胶囊排出时间、其他辅助检查和并发症等情况进行随访观察。

三、结果定义

CE检查结果分为阳性、可疑阳性、阴性。阳性结果定义为所发现病灶可明确解释出血原因，如溃疡、肿瘤、多发性血管发育不良等;可疑阳性结果定义为所发现病灶不能完全解释临床出血情况，如孤立性小糜烂病灶、息肉、单发或局限性血管发育不良等;阴性结果定义为未发现病变。阳性、可疑阳性和阴性例数与总例数之比分别为阳性率、疑诊率和阴性率。阳性率与疑诊率之和即为CE对OGIB的检出率。

仅少数病例可由其他独立检查证实CE检查的诊断，故确定CE诊断的敏感性、特异性以及阳性预测值、阴性预测值相当困难。参照Macdonald等［2］、陈海英等［3］的研究，本文对相关概念定义如下:①真阳性:CE的诊断经手术、胃镜、结肠镜、小肠镜、血管造影或放射性核素扫描所证实，或CE检查时病灶正出血，或经相应治疗后出血好转;②真阴性:CE检查结果阴性，其他检查结果证实病变不在小肠，且未经治疗出血即自行停止并未再复发;③假阳性:CE检查结果阳性，而其他检查结果均为阴性，且未经治疗出血即自行停止并未再复发;或CE所见阳性结果与其他检查发现的病变不符，后者经相应治疗后出血停止并未再复发;④假阴性:CE检查结果阴性，而其他检查发现小肠病变，且经相应治疗后出血停止并未再复发。基于以上定义，CE诊断OGIB的敏感性=真阳性例数/阳性总数×100%;特异性=真阴性例数/阴性总数×100%;阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数 +假阳性例数)×100%;阴性预测值=真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)×100%。

四、统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件，所得数据以率表示，组间比较采用Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、技术结果

1例OGIB患者因回肠多发憩室合并溃疡而发生胶囊滞留，时间超过半年，后经剖腹探查证实为回肠多发憩室、肠腔炎性狭窄。1例为升结肠腺癌并胶囊滞留，后经手术证实。其余44例均顺利完成CE检查，6例胶囊电池耗尽时仍未到达回盲部(其中4例已发现病灶)。1例毕Ⅱ式胃大部切除术患者经胃镜将胶囊送入输出襻。胶囊平均过胃时间为57.9 min(4～555 min)，平均小肠运行时间为325.8 min(113 ～615 min)，平均胶囊排出时间为34.7 h(21 ～87 h)。

二、临床结果

1.阳性率、疑诊率、阴性率:CE检查结果阳性33例，可疑阳性6例，阴性7例(见表1)，阳性率、疑诊率、阴性率分别为 71.7%、13.0%、15.2%。

2.敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值:46例患者中40例进行了完整随访，其余6例失访，平均随访时间为10个月(1周～14个月)。18例阳性病例分别经胃镜、结肠镜复查以及小肠镜、肠系膜血管造影或手术证实为真阳性，8例经治疗后无复发。2例疑诊为黏膜下肿瘤病例经小肠镜检查证实为假阳性。7例CE检查阴性病例中1例经肠系膜血管造影检查怀疑空肠肿瘤，术后证实为肠外生长型空肠间质瘤;其余6例为真阴性。其余5例诊断尚未明确。CE诊断OGIB的敏感性为96.3%(26/27)，特异性为 75.0%(6/8)，阳性预测值为92.9%(26/28)，阴性预测值为 85.7%(6/7)。

表1 46例OGIB患者CE检查结果(n)

3.不同检查时机的CE检出情况:活动性出血组的CE检出率显著高于出血停止组(96.3%对68.4%，P=0.030)，显性出血与持续隐性出血的检出率相比差异无统计学意义(100%对75.0%，P=0.148)，出血停止≤2周者的检出率显著高于出血停止 ＞2 周者(90.9%对 37.5%，P=0.041)(见表2)。不同检查时机的选择对血管病变、糜烂/溃疡、肿瘤等病变的检出情况亦不同(见表3)。

表2 不同检查时机CE对OGIB的检出率n(%)

表3 不同检查时机CE对出血病灶的检出情况(n)

讨 论

OGIB的诊断在过去数十年内一直是困扰患者和临床医师的难点之一。传统的小肠钡剂灌肠、核素扫描、血管造影和推进式小肠镜检查方法对OGIB的诊断率为20% ～40%［4～6］。剖腹探查和术中内镜可使OGIB诊断率提高到70%［7］，然而相关并发症较多。CE的问世使这一困境有了很大改观。CE检查对OGIB的诊断率为59.4% ～80%，与DBE检查(42.9% ～60%)相当，但CE完成全小肠的检查率更高(90.6% 对 62.5%)［8］。目前 OGIB 占接受CE检查患者的70% ～80%，CE对成年OGIB患者的诊断价值已被明确［8］。

本研究中CE检查的阳性率为71.7%，疑诊率为13.0%，阴性率为15.2%，与国内外报道情况基本相符。其中血管发育不良占26.1%(12例)，肿瘤占10.9%(5 例)，小肠溃疡占4.3%(2 例)，寄生虫占4.3%(2例)，血管瘤占2.2%(1例)。说明血管发育不良、肿瘤是OGIB的主要病因。目前对小肠疾病的诊断尚缺乏公认可行的金标准，对CE检查结果的判定亦存在一定缺陷。本研究结合相关文献报道［2，3］的判定方法，对接受随访的40例患者进行分析发现，CE诊断OGIB的敏感性为96.3%，特异性为75.0%，阳性预测值为92.9%，阴性预测值85.7%，与 Hartmann等［9］的研究结果类似。本研究1例反复发生显性出血的OGIB患者初次CE检查为阴性，再次出血经肠系膜血管造影诊断为空肠占位，遂行剖腹探查，证实为空肠恶性间质瘤(高危)，且呈肠外生长型。Postgate等［10］报道了 3例CE检查阴性，后分别经DBE检查或小肠CT成像证实为十二指肠远端-空肠近端肿瘤、十二指肠静脉瘤以及回肠Peutz-Jeghers综合征。Teshima等［11］的研究发现CE检查阳性的患者进一步行DBE检查的阳性率为75%，而CE检查阴性的患者进一步行DBE的阳性率仅27.5%，提示DBE检查有助于进一步确认CE检查结果的准确性。2007年美国胃肠病学会［1］提出，对初次CE检查阴性的显性OGIB患者，重复CE检查或进一步行DBE等检查是很有必要的。综合耐受性、依从性以及上述诸多因素，推测CE检查作为OGIB一线检查是必要的，合理结合DBE、术中内镜以及肠系膜血管造影、核素扫描、CTE等技术将提高OGIB诊断的准确性并改善患者预后。

CE在OGIB检查中的时机选择值得探讨。活动性出血期由于肠腔内积血可能影响CE对病灶的观察;而出血停止时间过长，末次出血病灶可能痊愈亦会影响CE对病变的观察，从而影响诊断的准确性。Pennazio等［12］的研究发现CE对活动性显性OGIB的诊断率显著高于出血停止的OGIB(92.3%对12.9%，P ＜0.0001)，且出血停止时间距离末次出血时间越长，阳性率越低。Yamada等［13］对90例OGIB患者行CE检查的研究显示，出血停止0～2 d、3～10 d、11～29 d、30～240 d四组的诊断率分别为73%、48%、50%、35%，检查时机对血管病变的诊断率影响尤为其明显(分别为75%、50%、20%、17%)。本研究发现，活动性出血组CE检出率显著高于出血停止组，出血停止≤2周者的检出率又显著高于出血停止＞2周者，而显性出血与隐性出血组的检出率差异无统计学意义。与戈之铮等［14］的研究情况大致相仿。但本研究入组病例数有限，且OGIB仅占消化道出血的5%左右，因此有待进一步开展多中心临床研究证实。

综上所述，CE对OGIB是一种有效而安全的检查手段，早期接受检查有助于提高OGIB的诊断率，尤其是对血管病变。尽早实施以CE作为一线检查的综合诊治方案能提高OGIB的确诊率，从而进一步改善患者预后。

1 Raju GS，Gerson L，Das A，et al;American GastroenterologicalAssociation.American Gastroenterological Association(AGA)Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2007，133(5):1697-1717.

2 Macdonald J，Porter V，McNamara D.Negative capsule endoscopy in patients with obscure GI bleeding predicts low rebleeding rates［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6):1122-1127.

3 陈海英，戈之铮，高云杰，等.胶囊内镜对不明原因消化道出血诊断价值的评估［J］.胃肠病学，2006，11(10):586-589.

4 Rex DK，Lappas JC，Maglinte DD，et al.Enteroclysis in the evaluation of suspected small intestinal bleeding［J］.Gastroenterology，1989，97(1):58-60.

5 Olds GD，Cooper GS，Chak A，et al.The yield of bleeding scans in acute lower gastrointestinal hemorrhage［J］.J Clin Gastroenterol，2005，39(4):273-277.

6 Zaman A，Katon RM.Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach ofa standard endoscope［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(5):372-376.

7 Ress AM，Benacci JC，Sarr MG.Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent，occult gastrointestinal bleeding［J］.Am J Surg，1992，163(1):94-99.

8 Sidhu R，Sanders DS，Morris AJ，et al.Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults［J］.Gut，2008，57(1):125-136.

9 Hartmann D，Schmidt H，Bolz G，et al.A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding［J］. Gastrointest Endosc，2005，61(7):826-832.

10 Postgate A，Despott E，Burling D，et al.Significant smallbowel lesions detected by alternative diagnostic modalities after negative capsule endoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(6):1209-1214.

11 Teshima CW，Kuipers EJ，van Zanten SV，et al.Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding:an updated meta-analysis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26(5):796-801.

12 Pennazio M，Santucci R，Rondonotti E，et al.Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy:report of100 consecutive cases［J］.Gastroenterology，2004，126(3):643-653.

13 Yamada A，Watabe H，Kobayashi Y，et al.Timing of capsule endoscopy influences the diagnosis and outcome in obscure-overtgastrointestinal bleeding［J］. Hepatogastroenterology，2012，59(115):676-679.

14 戈之铮，陈海英，高云杰，等.胶囊内镜对不明原因消化道出血最佳检查时机的研究［J］.诊断学理论与实践，2008，7(1):26-29.