小肠毛细血管瘤伴出血1例

戴金锋 吕 宾 蔡利军

浙江中医药大学附属第一医院消化科(310006)

病例:患者女，59岁，因“黑便5 d”于2011年8月10日入院。患者5 d前无明显诱因下解深红色便1次，质稀，血腥臭，约600 g，便后晕厥，数分钟后自行恢复。于外院就诊，拟以“上消化道出血原因待查”收住入院。胃镜、结肠镜检查未见明显异常;全腹CT平扫+增强示回肠末端病变，考虑血管畸形可能性大;数字血管造影示肠系膜上、下动脉以及胃十二指肠上动脉未见明显异常。予抑酸、护胃治疗后，患者1 d内排便3次，性状同前，共约2000 g，再次出现晕厥，数分钟后自行恢复，予输血扩容治疗后转入浙江中医药大学附属第一医院。

患者有糖尿病史10余年，平时血糖控制可。有脑膜炎、肝炎病史，具体不详。入院查体:体温37.1℃，脉搏90次/min，呼吸 20 次/min，血压 138/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。贫血貌，神清，精神萎靡，全身皮肤无黄染，心肺听诊无明显异常。腹平软，无胃肠型，肠鸣音不亢进，无振水音，无明显压痛、肌紧张以及反跳痛，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩击痛。血常规:白细胞8.5×109/L，中性粒细胞77.7%，淋巴细胞11.3%，红细胞3×1012/L，血红蛋白98 g/L，血小板139×109/L;尿常规:酮体(++)，红细胞(++);血糖 13.78 mmol/L，总蛋白 56 g/L，球蛋白 33.5 g/L。胶囊内镜(CE):未进入结肠，胃腔内可见散在小片糜烂，空肠段黏膜可见散在点状糜烂(见图1);经肛双气囊小肠镜:回肠中部见一隆起性病变，0.5 cm×0.4 cm 大小，充血明显，提示小肠血管瘤可能(见图2)，于隆起性病变附近钳夹一枚血管夹作为标记，拟手术治疗。患者血糖控制不佳，请内分泌科医师会诊调整胰岛素用量。期间患者仍多次解带血便，血红蛋白波动于104～109 g/L，血糖控制平稳后，转入外科行剖腹探查+术中小肠镜+小肠部分切除术。术中见小肠距回盲部约40 cm处(距钛夹远端约4 cm)黏膜有一直径0.4 cm×0.4 cm的平坦型病灶，充血明显，病灶近端约100 cm小肠未见明显病变，常规切除病灶上下各5 cm小肠。术中诊断:血管瘤破裂可能。术后病理诊断:回肠毛细血管瘤，黏膜慢性炎症伴淋巴组织增生，肠系膜淋巴结反应性增生(见图3)。术后恢复良好，出院随访至今无复发。

图1 CE检查示胃腔内可见散在小片糜烂(A)，空肠段黏膜可见散在点状糜烂(B)

图2 经肛双气囊小肠镜检查示回肠中部见一隆起性病变，0.5 cm ×0.4 cm 大小，充血明显

图3 术后病理示回肠毛细血管瘤，黏膜慢性炎症伴淋巴组织增生，肠系膜淋巴结反应性增生(HE染色，×200)

讨论:成人小肠血管瘤临床较少见，约占小肠良性肿瘤的7% ～10%，好发于空肠，约40%的患者无症状，其余多以并发症为首发症状，以出血最为常见，亦可见肠梗阻、套叠、穿孔、壁内血肿、感染、溃疡等，术前诊断率仅为25%［1～3］。

消化道出血的死亡率可达10% ～14%［4］。胃镜、结肠镜均无法诊断病因时称不明原因消化道出血，包括隐性和显性出血，约占消化道出血总数的5% ～10%［1，3］。美国消化内镜学会关于不明原因消化道出血的指南指出，隐性出血者首选重复行食管胃十二指肠镜检查(esophagogastroduodenoscopy，EGD)或予经验性铁剂治疗，EGD阴性或治疗无效者首选CE，可选多层CT肠道造影(multiphase computed tomography enterography，MCTE)、CT 血管造影(computed tomography angiography，CTA)或小肠镜检查，仍阴性但病情稳定、无活动性出血，可予铁剂治疗并密切观察，反之可重复上述检查。显性出血者如怀疑上消化道活动性出血则重复行EGD或推进式小肠镜(push enteroscopy，PE)，如非上消化道出血或前述检查阴性则选CE和(或)闪烁扫描术、血管造影和(或)结肠镜检查，可考虑行小肠镜检查、MCTE或CTA;上述检查均阴性或无活动性出血者首选CE、小肠镜和(或)结肠镜检查，可考虑行MCTE或CTA，仍无法诊断且反复出血者可行诱发试验或术中内镜检查。若为非反复出血则按隐性出血诊断流程处理［5］。我国上消化道出血诊治指南要求，有活动性出血者应急诊行腹腔动脉造影或放射性核素扫描，病情稳定后可行小肠钡剂造影，有条件者可行CE或单(双)气囊小肠镜检查。如各项检查均阴性且病情紧急，可行剖腹探查并或不并术中内镜探查［6］。本例患者CT检查提示小肠血管瘤可能，为证实该诊断进一步行CE检查，但结果仅见胃腔和空肠段黏膜散在点状糜烂，无法解释患者大量出血的原因，鉴于内镜医师经验丰富，故未重复行CE检查而行双气囊小肠镜检查，检查结果考虑为血管瘤，予镜下标记。患者在调整血糖期间仍多次便血，血糖控制平稳后即行剖腹探查，术后病理诊断为回肠毛细血管瘤。

综上所述，小肠血管瘤虽属于良性疾病，但可造成严重后果，导致死亡。因此，临床上遇到不明原因消化道出血、贫血、腹痛等相关症状时，应考虑小肠血管瘤的可能。小肠血管瘤确诊困难，诊断过程中应结合患者临床资料、医院设备、经济状况等因素，合理选择诊断方式以提高诊断率。

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2 Ojili V，Tirumani SH，Gunabushanam G，et al.Abdominal hemangiomas:a pictorial review of unusual，atypical，and rare types［J］.Can Assoc Radiol J，2013，64(1):18-27.

3 Honda W，Ohmiya N，Hirooka Y，et al.Enteroscopic and radiologic diagnoses，treatment，and prognoses of smallbowel tumors［J］.Gastrointest Endosc，2012，76(2):344-354.

4 Lee EW，Laberge JM.Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2004，7(3):112-122.

5 Rondonotti E，Marmo R，Petracchini M，et al.The American Society for Gastrointestinal Endoscopy(ASGE)diagnostic algorithm for obscure gastrointestinal bleeding:eight burning questions from everyday clinical practice［J］.Dig Liver Dis，2013，45(3):179-185.

6 《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)［J］.中华消化杂志，2009，29(10):682-686.