患者男性,50岁
主诉
多饮多尿伴血糖升高6个月。
现病史
患者6个月前因多食易饥、多饮多尿到院就诊,被诊断为“2型糖尿病”,当时空腹血糖14.6 mmol/L,糖化血红蛋白9.8%。因患者不愿注射胰岛素,给予二甲双胍250mg Bid和格列吡嗪2.5mg Tid,3个月后二甲双胍用量增至500mg Tid,格列吡嗪增至5mg Tid,复查糖化血红蛋白为8.0%。患者经劝说同意睡前注射一针甘精胰岛素,起始用量12U,其他药物用量用法不变。3个月后,甘精胰岛素用量增至22U,空腹血糖控制在5.5~6.5mmol/L,但餐后2小时血糖波动在8.0~10.0mmol/L,糖化血红蛋白7.4%。
既往史
否认其他疾病史。
家族史
否认糖尿病等疾病家族史。
个人史
无烟酒等不良嗜好。
体格检查
身高165cm,体重60kg,BMI 22kg/m2,血压136/88mmHg,脉搏84次/分;心、肺、腹及四肢检查未见明显异常体征;神经系统查体未见异常。
实验室检查
空腹血糖6.0mmol/L,糖化血红蛋白7.4%。
病例特点
* 中年患者,糖尿病病程短,基本健康状况良好,应积极控制血糖达标。
* 基础胰岛素联合口服药治疗,空腹血糖控制理想但餐后血糖偏高且血糖波动较大,糖化血红蛋白仍不达标。
治疗经过
将甘精胰岛素每日一针改为门冬胰岛素30每日两针,早餐前11U晚餐前11U,停用格列吡嗪,二甲双胍用法用量不变。嘱患者每日自我监测血糖,每周复诊一次,根据血糖控制情况调整门冬胰岛素30的用量。1个月后,患者的餐后血糖控制达标,并未诉发生过低血糖。
治疗心得
血糖控制很差时,空腹血糖对HbA1c的影响占主导,所以此时应首先着眼于空腹血糖达标;而当血糖控制得到改善后,餐后血糖的影响逐渐增大,所以当HbA1c接近7%时,要想进一步降低HbA1c,就需要关注餐后血糖达标。
基础胰岛素联合口服降糖药(包括磺脲类药物)的治疗方案虽然能够较好的改善空腹血糖,但《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》指出,如该方案治疗3个月后,空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑优化胰岛素治疗方案。研究(Kann等,2006)显示,相比于甘精胰岛素联合磺脲类治疗,门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗可以使HbA1c下降更多。A1chieve是一项为期24周的国际多中心、前瞻性、开放标签、非干预性的关于胰岛素类似物的研究,其结果显示对于使用基础胰岛素血糖控制不佳的中国2型糖尿病患者,接受门冬胰岛素30治疗后安全性耐受性良好,血糖控制显著改善的同时患者生活质量也得到改善。这是因为,门冬胰岛素30既能降低空腹血糖也能降低餐后血糖,而基础胰岛素只能直接降低空腹血糖;而且门冬胰岛素30能够更好地模拟胰岛素生理性分泌,相比于基础胰岛素联合磺脲类胰岛素促泌剂,可以更好地控制餐后血糖,从而实现血糖全面达标。
表1 血糖监测结果及方案调整
问题
1)从基础胰岛素联合磺脲类药物治疗转为门冬胰岛素30一天两次时,以下做法正确的是:
A.需停用磺脲类药物
B.二甲双胍继续使用
C.将甘精胰岛素用量平均分为门冬胰岛素30早晚用量
D.以上均正确
2)采用门冬胰岛素30一天两次注射时,剂量调整方法正确的是:
A.根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前用量
B.根据早餐后和晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前用量
C.晚餐前血糖在6.2~7.8mmol/L时,应将早餐前用量增加2U
D.空腹血糖在4.4~6.1mmol/L时,无需调整晚餐前用量
答案提交截止日期为2013年5月15日。答案及获奖名单将刊登在2013年第5期。
活动须知
1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至:北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2(邮编:100085)《糖尿病天地·临床》编辑部(收)。
2、每期评选6位获奖者(一等奖1名,二等奖2名,三等奖3名),获奖名单将连同答案一起刊登,奖品由诺和诺德公司提供。