老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较

彭云波

由于低血糖对于老年糖尿病患者的心脑血管危害比降低血糖得到的益处大得多，因此老年糖尿病患者治疗的第一原则应该是减少低血糖的发生[1]，其次才是稳定地降血糖，在胰岛素强化治疗时尤其需要注意。每餐前皮下注射短效胰岛素和睡前皮下注射中效胰岛素是以前老年糖尿病胰岛素强化治疗常选用的方案[2]，现在甘精胰岛素作为一种长效胰岛素类似物，降血糖作用能够持续24小时，而且没有明显峰值，非常适合老年糖尿病患者[3]，为了探讨甘精胰岛素在老年糖尿病胰岛素强化治疗中的安全性和有效性，本研究对49例老年糖尿病患者分别采用甘精胰岛素加门冬胰岛素和NPH加门冬胰岛素进行胰岛素强化治疗2周,密切观察各项相关指标并比较两种方案的疗效和安全性。

一般资料

1.1 临床资料

本研究中49例患者均为2型糖尿病患者，糖尿病史均超过一年且曾在本院住过院。男25例，女24例，年龄均在64～77岁之间，平均年龄（71.14±6.12）岁，体重指数（BMI）在20.0～29.0kg/m2之间。患者最近两个月血糖控制较差，且糖化血红蛋白均≥10.0%。本研究病例中排除因发生心梗、上消化道大出血、脑出血、脑血栓、各系统肿瘤、高热和重症感染等较重的全身性疾病而不能顺利完成本研究的患者。入选的49例患者均接受两周的胰岛素强化治疗, 无一例脱落。

1.2 方法

采取随机、平行的对照研究。49例血糖控制较差的老年2型糖尿病患者随机分为甘精胰岛素组(甘精胰岛素加门冬胰岛素，31例)和NPH组(NPH加门冬胰岛素，18例)。两组患者分别于每晚21:00左右接受一次皮下注射甘精胰岛素或NPH。剂量调整:开始时，两组分别以甘精胰岛素和NPH作为基础胰岛素，占全天胰岛素的总量的50%左右，余下剂量使用门冬胰岛素，按1:1:1的比例三餐前皮下注射。根据患者的血糖情况，NPH组在必要时早餐前加用一次，每两到三天调整一次餐前和基础胰岛素的用量。其中长效的甘精胰岛素的规格为300IU/瓶，由赛诺菲安万特公司生产；门冬胰岛素（诺和锐）和NPH（诺和灵N）的规格为300IU/瓶，由诺和诺德公司生产。分别于三餐前后两小时和睡前用血糖仪进行每天7次指尖血糖监测。入院前检查患者糖化血红蛋白（HbA1c），治疗前后检查患者的血常规、尿常规、心电图、肝肾功能、血脂、空腹血糖（FPG），糖化血清蛋白（GSP）等各项指标作为疗效和安全性的评价指标。强化治疗两周，记录期间发生的不良反应。若患者出现全身危重疾病或者胰岛素全天总量大于或等于1IU/kg wt即退出本研究，血糖≤4.0mmol/L定义为低血糖，达标标准定为空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后两小时血糖≤11.1mmol/L[4]。

1.3 统计学处理

所有数据均用SPSS15.0进行统计学处理，用χ±s表示正态分布的变量，用配对t检验比较治疗前后组内差异，用χ2检验进行组间比较。

结果

2.1 治疗前患者的基本情况比较

入院前两组患者的性别、年龄、病程、BMI、FPG、HbA1c和GSP均具有可比性，其它系统功能均正常，具体见表1。

2.2 强化治疗两周后两组疗效相关指标的比较

具体见表2

2.3 两组患者的安全性比较

患者的常规检查与治疗前无明显变化，甘精组出现低血糖症状1例（1/31），NPH组为4例（4/18），甘精组明显低于NPH组（P＜0.01）。

讨论

老年人的机体代谢较缓慢，可能出现睡前和凌晨的空腹血糖不高，但三餐后和午餐及晚餐前血糖较高，这种情况主要是由于胰岛β细胞功能衰竭引起的[5]，可以给予胰岛素替代治疗。但是低血糖对老年人的危害却是相当严重的，当血糖≤3.8mmol/L时，机体会抑制胰岛素的分泌而增加肾上腺素的分泌[6-7]，有可能会引起心脑血管的痉挛，严重时会导致心绞痛和脑血栓甚至是昏迷及死亡，而老年患者由于常有神经调节功能受损，机体不能迅速以自我反馈调节血糖，可能会导致低血糖的持续发生而出现不良后果，因此在控制老年2型糖尿病患者的血糖时，可以把目标适当放宽以减少低血糖的发生，同时对患者进行密切监测[8]。

表1 两组患者基线时一般临床情况比较(χ±s)

表2 两组疗效相关指标的比较(χ±s)

甘精胰岛素是一种长效胰岛素类似物，它具有无峰值，24小时稳定降血糖，较少发生低血糖的特点[9]，而NPH每次高峰期为4至6个小时，有效时间在12个小时左右，在夜间容易出现低血糖，而晚餐前的高血糖却较难控制，若再加用一次又会导致全天血糖的较大波动[10]。本组研究资料表明，甘精组发生低血糖的概率明显低于NPH组，提示甘精胰岛素作为基础胰岛素安全性较好；空腹和晚餐前血糖明显低于NPH组，GSP和达标时间均明显小于NPH组，基础胰岛素的用量却明显小于NPH组，提示甘精胰岛素的疗效值得肯定。另外NPH组血糖波动较甘精组更大，提示甘精胰岛素控制血糖更稳定。

因此，选用甘精胰岛素作为老年糖尿病胰岛素强化治疗中的基础胰岛素，具有注射次数少，所需剂量少，发生低血糖的风险低，血糖波动小等优势，比中效胰岛素更适合老年糖尿病患者。

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