2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病与血清脂联素、瘦素水平的相关研究

陈玉林，李明珍，孙丽荣，张 晓，姜春艳

（1.天津医科大学代谢病医院糖尿病痛风科，卫生部激素与发育重点实验室，天津300070；2.山东省临沂市人民医院内分泌科，临沂276000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其它明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver，NAFL）以及由其演变的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH）和肝硬化，是发达国家最常见的肝病之一[1]，也是我国常见的慢性肝病之一，胰岛素抵抗（IR）与其发病关系密切。而2型糖尿病（T2DM）合并NAFLD患病率正在逐年增加，我院住院患者T2DM合并NAFLD的患病率为29.29%[2]。近年来发现瘦素（Leptin）及脂联素（APN）与IR关系密切，国内外对脂联素/瘦素比值（A/L）与T2DM合并NAFLD的相关研究较少。本研究旨在通过观察T2DM合并NAFLD患者中APN、Leptin和A/L的变化，探讨其在T2DM合并NAFLD发病机制中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月至2012年2月我院的T2DM住院患者117例，其中男性65例，女性 52例，年龄 30～77岁，平均年龄（54.83±7.87）岁，其中合并NAFLD 59例（T2DM+NAFLD组），不合并NAFLD的T2DM 58例（T2DM组）。另选我院体检中心健康体检无DM及NAFLD正常对照者55例（NC组），其中男性25例，女性30例，年龄35～84岁，平均年龄（53.85±8.81）岁，年龄、性别与病例组匹配。糖尿病符合1999年WHO糖尿病诊断标准。NAFLD由专业医师行彩超根据2006年中华医学会肝病学分会制定的标准诊断。入选者排除严重的肝、肾功能损害及恶性肿瘤，排除病毒性肝病、酒精性肝病，排除自身免疫性及遗传性、药物性肝病，排除胆道梗阻、严重的糖尿病急慢性并发症等。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 由专人负责测定身高、体质量、腰围、臀围，受试者脱鞋、免冠，分别以kg、m为单位记录，腰围取腋中线肋弓下缘平髂前上棘连线中点水平面周径，臀围取臀部最突点水平面周径。计算体质量指数（BMI）和腰臀比（WHR）。BMI=体质量/身高（kg/m2），WHR=腰围/臀围。记录所有 T2DM患者降糖、降压、降脂方案。

1.2.2 血标本采集 采血前低脂饮食3 d，隔夜空腹8～12 h，采集肘静脉血，血样注入非抗凝管中，室温静置20～30min后，分离血清，分别留取血清冻存于-80℃冰箱内，待测APN、Leptin和空腹胰岛素（FPI）浓度，其余血清用于测定FPG、血脂、肝功能。

1.2.3 实验室指标测定 （1）日立7070型全自动生化分析仪测定 FPG、血脂（TC、TG、HDL-c、LDL-c）、肝功能（ALT、AST、ALP、GGT）。FPI用放射免疫分析法测定。（2）血清APN和Leptin测定采用ELISA测定，APN试剂盒购自北京奇松生物科技有限公司，线性检测范围0～32μg/mL，板内、板间变异系数均＜10%；Leptin试剂盒购自北京翰科恒誉生物科技有限公司，线性检测范围0～16μg/L，批内、批间变异系数均＜15%。（3）稳态模型评估法评估IR，HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FPI（m IU/L）/22.5。（4）计算A/L比值。

1.2.4 腹部彩超 由专业影像医师采用LOGI7型彩色超声诊断仪（美国GE公司）对所有受试者进行腹部B超检查，诊断脂肪肝。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0进行统计学分析。计量资料均以x±s表示，并进行正态性和方差齐性检验。正态分布数据或经转换后服从正态分布的数据，两组间指标比较采用t检验，多组间APN及Leptin比较采用协方差分析，多组间其它指标比较采用单因素方差分析（ANOVA），指标的两两比较采用LSD法；率的比较应用pearsonχ2检验。偏态分布数据采用秩和检验分析。多因素分析采用多元逐步回归分析和二分类Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料的比较 见表1。各组间年龄、性别、ALP、GGT、Leptin 差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，T2DM患者（包括合并NAFLD者）的WHR、SBP、HbA1c、LDL-c、FPG、FPI 和 HOMA-IR均升高（P＜0.05或 P＜0.01），APN 和 A/L均降低（P＜0.01）；合并 NAFLD 的 T2DM 患者 DBP、ALT、TC 水平均高于对照组（P＜0.01），而 BMI、AST、TG、FPI均高于对照组和单纯 T2DM 患者（P＜0.05、P＜0.01），HDL-c、APN和A/L水平低于对照组和单纯T2DM患者（P＜0.01）。

表1 各组临床生化资料比较Tab1 Comparison ofbiochem icalcharacteristicsamong groups

表1 各组临床生化资料比较Tab1 Comparison ofbiochem icalcharacteristicsamong groups

与 NC 组比较 #P<0.01，*P<0.05；与 T2DM 组比较△P<0.05，▲P<0.01

组别NC T2DM NAFLD+T2DM病程/年-7.25±5.58 7.13±6.12年龄/岁53.85±8.81 55.09±7.52 54.58±8.27例数（男/女）/n 55（25/30）58（34/24）59（31/28）BMI/（kg/m2）24.38±3.38 25.54±3.10 27.80±3.54#▲DBP/（mmHg）77.92±9.45 80.05±10.89 84.73±10.02#△SBP/（mmHg）122.58±16.04 134.06±19.98#134.15±22.58#WHR 0.88±0.05 0.93±0.05#0.93±0.10#组别NC T2DM NAFLD+T2DM A/L 3.11±0.67 1.60±0.86#1.02±0.53#▲Leptin/（μg/L）7.99±2.41 8.52±2.71 8.24±2.67 APN/（mg/L）24.12±6.98 12.52±4.17#7.92±3.47#▲HbA1c/%-8.77±2.22 8.53±2.11 ALP/（IU/L）68.90±24.50 77.49±27.30 76.85±22.40 AST/（IU/L）19.14±5.87 19.98±8.89 24.05±11.21#△ALT/(IU/L)18.29±9.63 22.75±13.13 27.80±12.80#GGT/（IU/L）27.56±33.70 29.90±35.80 39.64±33.52组别NC T2DM NAFLD+T2DM HDL-c/（mmol/L）1.47±0.40 1.31±0.25#1.18±0.19#△TC/(mmol/L)4.93±0.95 5.14±1.02 5.48±0.95#TG/(mmol/L)1.35±0.68 1.83±0.97#2.48±0.87#▲LDL-c/（mmol/L）3.07±0.88 3.47±0.83*3.50±0.89#HOMA-IR 1.85±1.25 4.03±3.30#4.57±2.58#FPI/（m IU/L）7.78±5.03 11.52±10.02*13.54±8.42#FPG/（mmol/L）5.26±0.58 8.22±2.47#7.92±2.32#

2.2 用药情况 T2DM合并NAFLD与单纯T2DM患者均应用磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类（TZDs）、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）药物进行降糖、降压和调脂治疗，两组差异没有统计学意义（P>0.05）。合并NAFLD的T2DM患者应用贝特类降低TG，明显多于单纯T2DM组（P<0.01）。见表2。

表2 T2DM患者降糖降压降脂用药情况χ2检验Tab2 Theχ2 testofmedication for hyperglycem ia,hypertension and hyperlipidem ia in patientswith T2DM

2.3 回归分析 多元逐步回归分析得到的回归方程：Y（APN）=18.64-0.265（病程）-0.19（FPG）+3.198（HDL-c），R2=0.52，Y （HOMA-IR）=2.184+0.242（BMI）-0.273（APN），R2=0.179，表明 FPG、病程和HDL-c是APN水平的主要影响因素，而BMI、APN是胰岛素抵抗HOMA-IR的预测因子，A/L未能进入回归方程。在糖尿病组（包括T2DM+NAFLD组和T2DM组），以有无NAFLD（无 NAFLD为 0，有NAFLD为1）为因变量，上述指标为自变量，进行二分类Logistic回归分析表明TG是T2DM合并NAFLD的危险因素,APN是其保护因素。见表3。

表3 Logistic回归分析T2DM合并NAFLD的独立危险因素Tab3 The independent risk factors for T2DM with NAFLD in Logistic regression analysis

3 讨论

最新研究表明NAFLD可以作为代谢综合征的一部分，被认为在非肥胖和非糖尿病的人群中，与IR密切相关[3]。本研究结果提示：（1）T2DM合并NAFLD者存在体型肥胖、血压（DBP）升高、脂代谢紊乱（TG升高和HDL-c下降），肝转氨酶高于正常对照组（尽管仍在正常范围），存在IR；（2）T2DM合并NAFLD患者基础胰岛素水平高于单纯T2DM患者，其HOMA-IR较单纯T2DM组有升高的趋势，但差异未达统计学意义，提示两组间的IR程度并无大的差异，可能与两组糖尿病病程相近，病情控制相似有关，也可能与T2DM合并NAFLD组脂肪肝程度较轻有关。尽管Leptin水平没有改变，但是血清APN水平明显低于正常对照组及T2DM组。

APN是脂肪组织特异性分泌的一种胶原样细胞因子,主要生理作用为减轻体质量、调节糖代谢和抗动脉粥样硬化等[4]。我们发现，合并NAFLD的T2DM患者血清APN水平明显低于正常对照组和T2DM组，这与Pagano[5]的研究结果一致。血清APN水平降低在肥胖早期即可出现，在发生2型糖尿病后继续降低，提示血清APN水平降低与IR发生和发展密切相关[6]。IR又加重机体糖脂代谢紊乱，引起肝脏脂肪沉积。当NAFLD合并2型糖尿病或代谢综合征时IR更为严重，APN水平更低[7]。TNF-α、IL-6等炎症因子是APN分泌拮抗剂，能抑制APN的表达[8]，NAFLD时肝脏能分泌大量的炎症因子，这些炎症因子的增加也成为脂联素进一步减少的重要因素。低APN血症可能导致血管内皮功能障碍，引起动脉硬化，导致高血压病的发生，并将导致肝细胞炎症反应。多因素回归分析显示FPG、病程和HDL-c是APN水平的独立预测因子，提示APN在长期慢性高血糖、低HDL-c人群中分泌明显减少。而希腊学者也发现HDL-c与APN水平呈明显正相关[9]。

研究显示，临床常用的磺脲类、双胍类及TZDs降糖药物[10]、他汀类及贝特类降脂药物[11]以及ARB/ACEI降压药物[12]的应用可能会增加血循环中APN的含量。我们同时记录并分析了所有糖尿病患者的用药方案，发现合并NAFLD组患者由于存在明显的高甘油三酯血症，因此较多应用贝特类降脂药，与单纯T2DM组比较差异有统计学意义，而其他用药情况两组间没有统计学差异，据此推测，由于糖尿病患者应用了上述药物，很可能使血清APN检测值偏高；而他汀和贝特类药物的应用会降低LeptinmRNA及蛋白水平，这可能是3组间Leptin水平未发现差异的原因之一。Pagano等[5]关于APN与NAFLD关系的研究结果显示NAFLD组与对照组相比，APN降低，而Leptin无统计学差异。Nar等[13]研究表明应用胰岛素增敏剂二甲双胍可以改善NAFLD的临床生化指标和超声改变,这也是造成瘦素无差异的原因之一。因此，瘦素在NAFLD的发病机制中的作用尚待明确。

回归分析显示，BMI、APN是胰岛素抵抗HOMA-IR的预测因子，A/L未能进入回归方程。目前国内外对A/L比值的临床意义较为关注。Mirza等[14]通过对367例墨西哥裔美国人的横断面研究显示,A/L可作为一个诊断代谢综合征的高敏感、高特异性的生化指标。但本研究并未发现A/L对IR HOMA-IR的预测作用，可能与研究例数偏少有关。

总之，血清APN水平的变化可能在T2DM合并NAFLD的发生、发展中起一定的作用。应用A/L优于单独用APN或Leptin评估胰岛素抵抗。TG和Leptin是T2DM合并NAFLD的危险因素，而APN是保护因素,因此，APN将是防治NAFLD的新靶点。由于条件所限，本研究未能对脂肪因子与T2DM合并不同严重程度的NAFLD的关系进行进一步研究，这将在今后的工作中加以开展。

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