参芪大黄附子汤内服外用治疗慢性肾衰竭临床观察

吴玉霞

(黔东南州人民医院肾内科，贵州凯里 556000)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是指在慢性肾脏疾病基础上，肾实质遭到严重破坏，肾功能减退甚至衰竭。由于代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调，引起一系列全身症状，属中医学“肾风”、“关格”、“虚劳”等范畴。在慢性肾衰的辨证治疗中，脾肾阳虚是一种较常见的证型，而调理脾胃是一个贯穿始终的基本治法。笔者通过总结临床各家经验，并结合自身临床实践，体会到参芪大黄附子汤内服加外用治疗脾肾阳虚型慢性肾功能衰竭疗效甚佳。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 表1显示，研究对象为2010年2月至2013年1月就诊于本院肾内科门诊和病房的脾肾阳虚型慢性肾衰竭患者。按就诊顺序将所有符合诊断标准的患者应用随机数字表法分为内服加外用参芪大黄附子汤组(A组)、内服参芪大黄附子汤组(B组)和常规治疗组(C组)。A组20例，男性13例，女性7例，男女比例1∶0.5;最大56岁，最小22岁;病程5个月到14年;原发疾病为慢性肾小球肾炎者9例，高血压肾病者4例，糖尿病肾病者4例，慢性肾盂肾炎者2例，其他1例。B组30例，男性19例，女性11例，男女比例1∶0.6;最大59岁，最小19岁;病程3个月到14年;原发疾病为慢性肾小球肾炎者12例，高血压肾病者7例，糖尿病肾病者5例，慢性肾盂肾炎者5例，其他3例。C组30例，男性18例，女性12例，男女比例1∶0.7;最大60岁，最小21岁;病程5个月到15年;原发疾病为慢性肾小球肾炎者12例，高血压肾病者7例，糖尿病肾病者5例，慢性肾盂肾炎者5例，其他3例。3组患者临床资料比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 3组基本情况比较

1.1.2 诊断标准 慢性肾衰竭诊断依据全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断专题座谈会拟定的《慢性肾衰竭诊断标准及分期》［1］。中医脾肾阳虚型辨证标准为:面浮身肿，按之凹陷不起，纳差，便溏，面色萎黄或苍白，四肢厥冷，腰膝酸软，身倦乏力，多尿或少尿，舌淡胖，舌苔白。凡具备以上证候4项或4项以上者即可确诊为脾肾阳虚型。

1.1.3 观察指标 (1)症状观察:包括尿量、食欲、体力等，治疗前后每周观察记录1次;(2)肾功能检查:包括血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)和血肌酐(SCr)，治疗前后各2次。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者根据病情给予低蛋白饮食及基础对症治疗，包括降血压、抗感染、纠正酸中毒和电解质紊乱等。B组在此基础上加服参芪大黄附子汤:熟附子(先煎)9g，生大黄(后下)9g，党参 15g，黄芪 15g，白术 20g，山药 20g，陈皮 10g，桃仁6g，益母草15g，熟地 10g，肉苁蓉 15g，蝉衣 10g，僵蚕10g。每日1剂，水煎2次取汁300mL分早晚2次服。A组在B组治疗基础上配合参芪大黄附子汤保留灌肠。灌肠药物组成同上，每日1次，插入深度15～30cm，药液温度37℃，3组均以8周为1个疗程。

1.2.2 疗效判定标准 显效:①症状减轻或消失，症状积分减少≥60%;②血肌酐(Scr)降低≥20%;有效:①症状减轻，症状积分减少≥30%，但＜60%;②Scr降低≥10%;稳定:① 临床症状有所改善，症状积分＜30%;②Scr无增加或增加＜10%;无效:①临床症状无改善或加重;②Scr增加≥10%。以上疗效标准必须同时具备①、②两项方可判定，否则顺延至下一等级。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行分析处理，数据以均数±标准差(珋x±s)或率(%)表示，所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义，2组均数间比较用t检验，率的比较用χ检验。

2 结果

2.1 3组治疗前后症状积分、BUN、UA、SCr的变化

表2显示，3组治疗后症状积分、BUN、UA、SCr较治疗前均显著下降，差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后A组症状积分、BUN和SCr明显低于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后3组间UA比较，差异无统计学意义。

表2 治疗前后症状积分、BUN、UA、SCr的变化情况

2.2 3组疗效比较

表3显示，A组总有效率明显高于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.01);B组总有效率高于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 3组CRF疗效比较(n，%)

3 讨论

随着中医药治疗CRF方面研究的进展，治疗方式逐渐从单一的口服中药汤剂转变为内服加外用相结合的多重疗法［2］。中西药结合发展出的CRF一体化疗法由于发挥了中医和西医各自的作用，扬长避短，已成为CRF治疗的趋势［3］。

本研究表明，参芪大黄附子汤内服加外用治疗脾肾阳虚CRF患者疗效理想，且优于单纯内服。3组经治疗后各项指标均有明显下降(P＜0.01)，其中在症状积分、BUN和SCr 3项指标上，内服加外用组明显低于内服组(P＜0.05)，而3组治疗后UA没有明显的组间差异。参芪大黄附子汤内服加外用治疗脾肾阳虚CRF总有效率为95%，明显高于参芪大黄附子汤内服组和常规治疗组(P＜0.01)，说明参芪大黄附子汤内服加外用治疗脾肾阳虚CRF的疗效较单纯内服和常规治疗更为确切。

慢性肾衰竭临床上多为本虚标实证，以正虚为主，兼以标实之证。本病的治疗须扶正与祛邪兼顾，又应分清标本主次和轻重缓急，治本应是贯穿全过程的基本措施［4］。脾肾阳虚是慢性肾衰竭的一种常见证型，宜温补脾肾、振奋阳气、调节阴阳平衡和脏腑功能［5］，用参芪大黄附子汤治疗本病既益气温阳、脾肾双补，又可活血化瘀、利水消肿，全方补肾固本，升清降浊。方中大黄活血散瘀降浊。《本草正义》曰:大黄“直达下焦，深入血分，无坚不摧，荡涤积垢”，使瘀血湿毒从下而去，有利于肾功能的改善。现代药理研究表明，大黄能促进体内毒素排泄，纠正脂质代谢紊乱，减轻高黏、高凝、高滤过状态，稳定机体免疫功能;附子温肾助阳，两药相合，温散寒凝而苦辛通降;党参、黄芪、白术、山药补中益气，健脾畅中。如《素问·六节藏象论》曰:五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。近代药理研究认为，黄芪［6］具有清除自由基及抗脂质过氧化作用，对细胞免疫有双向调节作用;陈皮、桃仁、益母草活血祛瘀而利水消肿;蝉衣、僵蚕升清气上行;熟地、肉苁蓉温补肾阳，全方升降并调、虚实同理，可作为治疗脾肾阳虚型CRF的基础方，在临床中随证加减运用，且内服加外用效果更佳。

［1］ 原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［C］.中华内科杂志，1993，32(2):132.

［2］ 刘张红，程锦国，黄蔚霞.慢性肾衰竭中医外治法进展［J］.浙江中医杂志，2011，9(46):688-691.

［3］ 朱辟疆.慢性肾衰竭中西医结合一体化治疗的思路和方法［J］.山东中医药大学学报，2004，5(12):31-32.

［4］ 谢丽萍.慢性肾衰竭的中医临床研究近况［J］.河北中医，2001，5(33):779-782.

［5］ 中华中医药学会.慢性肾衰竭诊疗指南［S］.中国中医药现代远程教育，2011，5(9):132-133.

［6］ 刘星揩，喻正坤.黄芪成分和药理活性研究进展川［J］.上海医药，1995(2):23-28.