女性围绝经期健康大讲堂（之二十三）

□文 颜嘉楣

女性生殖衰老的特点与分期

老化是女人最害怕、最关注的主要问题之一。女性30岁以后随着体内自身雌性激素水平的慢慢下降，生殖系统衰老的症状也随之出现，常表现为生殖系统自洁净物能力下降，阴道内积有陈年淤毒；抵抗力下降，容易感染细菌、炎症易感易复发；性能力下降，夫妻生活不和谐；自身分泌能力下降，阴道干涸，月经紊乱，外阴和阴道上皮萎缩、变薄，阴道分泌物减少；皮肤干燥瘙痒，皱纹越来越多，色斑大量出现，头发失去光泽而枯黄；体态肥赘，乳房下垂；失眠健忘，烦躁多疑，手脚冰凉等隐性更年期症状，时有眩晕感，恐惧感及孤独寂寞、空虚感等。

生殖系统是生命的发源地，是保持女性特征和美丽容颜的根本，就如同花的根。生殖衰老往往是女人开始变老的前奏和重要诱因，但长久以来，生殖系统的健康却常常为女性所忽视。

人类女性的生殖衰老具有明显的物种特征和性别特征

与非灵长类雌性动物相比，人类女性的生殖功能从成熟状态衰退至无功能状态（绝经）远远早于其他器官系统。也就是说，由于女性生殖器官系统衰老的速度明显快于其他器官系统，后者在生殖能力终结时，个体生命也终止或几将终止，生殖仅为或主要为繁衍自身物种之用；与多种非人类雌性灵长类相比，妇女绝经发生在中年，而后者发生在晚年，人类寿命更长，而且还在缓慢延长，因此，生殖衰老后的生存时间也更长，并将继续延长；与男性相比，女性生殖衰老明显早于躯体衰老，男性的生殖衰老是在生命晚期，其躯体衰老常发生在精子不能产生之前。对女性生殖衰老的关注不仅表现在对其进化机制的探研方面，而且反映在发现和应对妇女在生殖衰老不同阶段所面临健康问题的方方面面：如生育力的改变，相关症状的闲扰，与生殖衰老相联系的健康问题。女性生殖衰老不是一个事件，而是一个连续、渐进、又呈阶段性特征的进展过程，也就是说它本身就包括了一个系列过程。人类女性生殖怎样走向衰老、经历了哪些变化、哪些过程、它们之间有怎样的联系、对整体产生了什么样的影响、有哪些临床问题需要应对等都是学者们要关注的问题。

女性生殖衰老过程并非呈线性发展

女性生殖衰老——从成熟状态衰退，最直接的原因是卵巢中卵母细胞的加速减少至耗尽，它是随着通过募集、选择至排卵或闭锁，卵母细胞减少加快的过程而进展的，是一个与生育期阶段内年龄增长联系的演变过程。女性出生后，卵母细胞的减少并不是以一个恒定速度进展，生育期及其后生殖衰老的过程也不呈现为线性发展。

女性生殖衰老有一个明显加速的阶段。37～38岁时是始基卵泡数减少速度加快的拐点，构成了所谓的“折棍”现象，拐点年龄卵泡数约为2.5万个，绝经时减至1000个左右。即绝经前10余年女性卵泡减少的速度加快，生殖衰老速度也随之加快。女性生殖衰老，顾名思义应该是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大约从近30岁开始，35岁后加速。从这个角度来说，生殖衰老的起点应该为25～30岁。

生殖衰老进程有明显的个体性

妇女绝经意味着女性生殖能力的终结。正常妇女在一个相当大的年龄范围内绝经（大于40岁，小于60岁），这意味着妇女拥有的卵母细胞基数明显不同，或者其减少的速度明显不同，表明生殖衰老的进程存在明显的个体性。生殖衰老进程还受民族、种族、文化、地域、生活方式和社会经济状况等因素所影响。除遗传因素（如与种族相关的基因组不同）的影响外，女性早期所处内外部环境，如生活习惯、饮食、疾病等，也可能成为生殖衰老在不同时间启动的一个触发因素；其他的因素，如吸烟或不经意间暴露于不良环境等，也可能会产生影响。生殖衰老过程，在人群存在一个普遍适用的规律；但就个体而言，发生的时间可早或晚，进程也可快或慢。每个个体的衰老进程是她所受多种复杂因素相互作用的结果。生殖衰老在时间学和症状学意义上，不同个体的表现是不同的。

有关医疗保健已成为现代医学的重要内容

据《中国统计年鉴》卫生部2010、2012年中国计生统计提要报告，新中国成立前，我国女性的平均预期寿命约为35岁（最近报告称，为47岁）；1973～1975年，女性平均寿命已达66.3岁；1990年达70.5岁；2000年达73.3岁；2010年已达75.9岁。另有报告，目前北京市人均期望寿命现已突破81岁。2013年度上海市妇女儿童工作委员会扩大会议称，上海女性平均期望寿命在2011年升至84.8岁。

附表：STRAW+10分期系统分期 -5 -4 -3b -3a 一2 -1 +la +lb +lc 2术语生育期 绝经过渡期 绝经后期早期 峰期 晚期 早期 晚期 早期 晚期围绝经期持续时间 可变 可变 1～3年 2年（1+1) 3～6年 余生主要标准月经周期 可变到规律 规律 规律经期／周期长度变化轻微周期长度可变性增加***停经间隔≥60天可变* ↑可变 ↑≥25 U/L** ↑可变 稳定AMH 低低 低 低 低 极低抑制素B 低 低 低 低 低 极低窦卵泡数 低 低 低 低 极低 极低描述性特征症状 血管舒缩症状可能 血管舒缩症状很可能 泌尿生殖萎缩症状增加注：*在周期第2～5天取血；**依据现用的国际标准大约的预期水平；***相邻周期长度变异≥7天，首次出现后的10个周期内重复发生；↑=升高支持标准内分泌FSH

与女性生殖衰老联系较密切的年龄段为35～59岁。在2012年中国卫生统计提要中，人口年龄的构成(%)显示：35～59岁的女性人口占总人口比例在1990年为12.09%，到2009年增长到20.44%，约有2.7亿。59岁之后的女性比例也由1990年的4.49%，升至2009年的7.33%，这两个数字仍在继续增长。而绝经年龄并没有推后，远早于预期寿命，就使得愈来愈多的妇女，其生命时期的30%～40%将在绝经后度过。在全球，这两个年龄段女性人口的明显增加意味着，能经历生殖衰老全过程及其后的女性人数明显增加。当人口增长、寿命延长，并且超过50岁的个体与人口的比例较大时，特别针对生殖衰老过程的医疗保健就自然成为现代医学的一个重要方面。数十年来，女性生殖及其衰老相关健康的研究和实践历程已经显示出在这方面的需求。

女性生殖衰老的分期

女性生殖系统由内生殖器(卵巢、输卵管、子宫及阴道)、外生殖器（阴唇、阴蒂及阴道前庭）和乳房三部份组成。卵巢的功能是产生成熟的卵子和分泌女性激素(雌激素和孕激素)。雌激素能促进女性生殖器官的生长发育和第二性征的出现，孕激素(也称黄体酮)能促进子宫内膜的生长，从而保证受精卵的植入和维持妊娠；子宫是孕育胎儿的摇篮，女性朋友们都熟悉的每个月的“老朋友”——月经也是在这里产生的；阴道为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道；女性的乳房是哺育后代的重要器官，也是女性重要的性器官，在两性活动中占有重要位置。

下丘脑—垂体—卵巢轴系(HPO)功能的生理发生、发育、成熟和衰退，是女性一生生理分期的基础。过去学者们将出生后女性一生大致分为新生儿期、儿童期、青春期、生育期、更年期和老年期。

生殖衰老研讨会分期系统（STRAW）的女性生殖衰老更新标准（STRAW+10）已于2012年2月15日刊载于《绝经》、《更年期》、《生殖与不孕》和《临床内分泌与代谢杂志》。此更新标准反映了过去10年间生殖衰老的重要知识进展，并为临床医生和研究者评估生殖衰老提供了更为广泛和细致的指标。

既往的STRAW分期系统被广泛视为通过绝经描述生殖衰老特征的金标准，但由于无法持续定量，该系统省略了诸多有关生物标志物的内容。其推荐内容局限于月经周期出血标准和促卵泡激素（FSH）定性标准，并且相关标准仅适用于健康女性。

STRAW工作组于2011年11月再次召集对该分期系统进行了更新；其主要目标是评估最后一次月经前后下丘脑—垂体—卵巢功能发生的关键性变化的认知进展。由来自于5个国家的多学科专家组成的研讨组对众多女性队列研究资料进行了筛查，并对不同临床、社会经济和文化背景的亚组人群资料进行了评估。

相较于STRAW分期系统，STRAW+10的关键更新点包括：用于绝经过渡期早期和晚期的出血标准被加以简化；评估育龄期晚期（-3期）和绝经早期（+1期）的标准被修改，以反映目前更为准确的资料；绝经过渡期晚期（-1期）和绝经早期（+1期）增加了相关新信息。

此外，STRAW+10新标准几乎适用于所有女性，无论其年龄、人口统计学、体重指数（BMI）或生活方式特征如何。

STRAW+10纳入了抗苗勒管激素和卵泡计数等指标；上述指标有助于追踪生育潜力，并且表现优于FSH等更为传统的指标。新标准将有助于临床医师和女性就生育潜力和辅助生殖技术成功预期做出现实决策。新分期系统证实女性在最后一次月经后1年或2年后雌激素水平将持续降低；这对改善相关症状的临床措施具有重要意义。绝经后，年龄较大的女性应认识到自身可能出现阴道干燥、性交不适和潜在的泌尿系统症状等雌激素长期缺乏的进一步的表现。